李光

2011年12月2日-12月19日，江蘇科技大學(xué)東校區(qū)共確診13例肺結(jié)核病例。當?shù)匦l(wèi)生部門確定這是一起肺結(jié)核病聚集性疫情。

結(jié)核病病因

江蘇科技大學(xué)發(fā)生肺結(jié)核病聚集性疫情證明，盡管人類對結(jié)核病已經(jīng)有了成功防治的經(jīng)驗，但是，根除結(jié)核病卻非常困難，而且結(jié)核病已成為今天中國一種最為廣泛傳播的慢性傳染病。

最早探明結(jié)核病病因和病原菌的是德國醫(yī)生和細菌學(xué)家羅伯特·科赫(Robert Koch，1843-1910)。1882年，科赫在肺結(jié)核病人痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌并且證實結(jié)核病的病原是結(jié)核桿菌。但是，這一發(fā)現(xiàn)過程非常艱難。

最初，科赫研究了結(jié)核病死亡者的肺，但并沒有發(fā)現(xiàn)致病的細菌?？墒撬巡∪说牟》文ニ?，擦在老鼠和兔子身上，它們都得了結(jié)核病。后來，在反復(fù)實驗中，科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是透明的，用顯微鏡是看不見的。因此，發(fā)現(xiàn)致病菌需要一種方法。于是，他提取了一位患病者的部分組織并用亞甲基藍進行染色。在染色后科赫發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，這種細菌呈現(xiàn)藍色棒狀，并帶有一定的彎曲與弧度。此后，科赫把死亡的結(jié)核病人的組織注射到動物體內(nèi)，并成功分離出結(jié)核桿菌。

由于科赫在在結(jié)核病研究方面做出了巨大貢獻，1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予了科赫。

由于結(jié)核桿菌最喜歡襲擊人體的肺，現(xiàn)在很多人直接把結(jié)核病稱為肺結(jié)核。但實際上，其他器官也同樣可能被結(jié)核桿菌入侵。結(jié)核桿菌根據(jù)致病性可分為幾型，引起人結(jié)核病的主要病原體是人型和牛型結(jié)核桿菌。而牛型結(jié)核桿菌也能使牛、羊、家兔患結(jié)核病并且對動物的毒性要比人型結(jié)核桿菌強。所以，結(jié)核病也是一種人畜共患的疾病。

接種疫苗預(yù)防效果欠佳

結(jié)核病是最為廣泛感染的一種傳染病，全球已有約1／3的人(20億)曾感染過結(jié)核桿菌，現(xiàn)在全球有結(jié)核病人約2000萬，每年新發(fā)病病人約900萬，每年結(jié)核病死亡人數(shù)高達300萬。鑒于全球結(jié)核病可能回到“不治之癥”的時代，世界衛(wèi)生組織于1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”，這是該組織歷史上首次發(fā)布緊急宣言，號召全球緊急動員，加強結(jié)核病控制工作。現(xiàn)在看來，對這種疾病的重視仍不為過。

中國是全球結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的評估，目前中國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14％，僅次于印度位居全球第二位。根據(jù)近年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，中國有500萬結(jié)核病人，并有5.5億結(jié)核桿菌感染者。在感染者中，有5％～10％的人會在一生的某個時候成為結(jié)核病人。近年來，中國每年約有16萬人死于結(jié)核病，耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯，每年新發(fā)患病者約12萬，也僅次于印度，而且未來數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢。

中國兒童從一出生就開始進行各種疾病的疫苗預(yù)防，其中卡介苗就是預(yù)防結(jié)核病的，為何結(jié)核病到現(xiàn)在還如此嚴重呢?這個問題應(yīng)當從疫苗預(yù)防去尋找原因。

我國新生兒出生后要注射卡介苗以預(yù)防結(jié)核病，到7歲時還得加種卡介苗，14歲時復(fù)種卡介苗。種了卡介苗，如果能起作用的話，有效的預(yù)防結(jié)核病期限也只能管5-8年。但是結(jié)核病的免疫預(yù)防還有自身的特殊性。

流行病學(xué)的調(diào)查和事實表明，所有的預(yù)防免疫都不是完全有效。結(jié)核病的預(yù)防統(tǒng)計表明，卡介苗預(yù)防結(jié)核病的效果是0％-80％，因此卡介苗對某些人群根本不起預(yù)防作用，種不種卡介苗的效果一樣。原因在于，自然界存在著許多與結(jié)核桿菌相似的非典型分子桿菌，例如麻風分子桿菌。這樣的非典型分子桿菌有20多種。在生活中人們可以交叉感染這樣的多種細菌，患上各種非典型分子桿菌疾病，經(jīng)過治療后可以產(chǎn)生自然的交叉抗結(jié)核桿菌的免疫力，所以對于一些人種不種卡介苗效果差別不是太大。

由于存在這樣的情況，世界上有些國家很早就沒有預(yù)防接種卡介苗以預(yù)防結(jié)核病，例如南非，種不種卡介苗的預(yù)防效果都是零。美國、澳大利亞等國也不接種卡介苗了。但是根據(jù)我國的實際情況，卡介苗一直在接種，原因是實踐證明這種方法對預(yù)防和控制我國的結(jié)核病是行之有效的。我國接種卡介苗最大的效益在于大大降低了重癥結(jié)核病的發(fā)病率，能有效地保護嬰幼兒的生命和健康。

比如，血液播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎就屬于重癥結(jié)核病。前者指的是結(jié)核桿菌可以通過血液擴散而傳播到任何器官，使各種器官都感染結(jié)核桿菌而患病。而后者則是指由結(jié)核桿菌引起的腦膜炎對嬰幼兒的危害性特別大。在我國3歲以下的嬰幼兒是結(jié)核性腦膜炎的高發(fā)群體。在沒有接種卡介苗之前，結(jié)核性腦膜炎的死亡率是40％-50％，因此該病是一種非常兇險的傳染病。但是預(yù)防接種卡介苗后，再加上各種有效的治療措施，如降低顱內(nèi)壓，結(jié)核性腦膜炎的死亡率已降到了15／10萬，而且嬰幼兒的結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率大大降低。

結(jié)核病回升的原因

預(yù)防和治療結(jié)核病的政策也與經(jīng)濟學(xué)的原理聯(lián)系在一起。如果投入與產(chǎn)出的比率低，或產(chǎn)出與投入的比率高，都說明效率高和收益大，因而一種預(yù)防和治療方法就是值得肯定和使用的。結(jié)核病防治也是如此。澳大利亞在15年前就沒有接種卡介苗了，原因在于他們的結(jié)核病發(fā)病率已降到1／10萬。為了防止一個人患結(jié)核病而對99999人進行接種并無多大意義。美國也不接種卡介苗，而且在他們所駐扎的日本沖繩也推行“不接種主義”，原因也在于投入與效益的比值不劃算。

是否接種卡介苗的男一個重要原因是安全。早在1936年，美國一個實驗室讓56名孩子使用了未減毒的卡介苗，結(jié)果造成一大半孩子死亡。這一事件震驚美國朝野，從此美國就不接種卡介苗了。

結(jié)核病的回升并非一朝一夕的事，而是多種因素共同作用的結(jié)果?，F(xiàn)在，結(jié)核桿菌的易感人群增加了。老年人、嬰幼兒、貧困人群、營養(yǎng)不良者以及因患各種疾病機體免疫力下降者都屬易感人群。北京市的一項調(diào)查表明，老年人患結(jié)核病比成年人高70％，是兒童患結(jié)核病的26倍。根本原因是老年人體質(zhì)弱，免疫力下降。另一個典型的例子是艾滋病。由于艾滋病病毒嚴重削弱人體的免疫力，因而艾滋病合并結(jié)核病的人在艾滋病患者中最多，也是艾滋病患者死亡最多的原因。

此外，由于全球的局部戰(zhàn)爭，難民的流動，移民的增多，在我國農(nóng)村流動人口的增加(到城市打工)等，都可能造成結(jié)核病的流行和傳播。2010年3月，英國《金融時報》的一篇文章談及中國的結(jié)核病為何難以防治的原因時認為，其中一個重要原因是城市移民潮。目前有多達1.5億農(nóng)民工來到城市打工，他們享受不到當?shù)氐尼t(yī)保，因而

容易成為結(jié)核病控制體系的漏網(wǎng)之魚。而且，由于農(nóng)民工的流動性大，他們的居住空間又較為狹小，這些因素都使他們更容易患上結(jié)核病等傳染病。

另一些疾病，如糖尿病、矽肺等也造成合并感染結(jié)核病。免疫抑制劑如激素的使用(對腎炎、心包炎、腹腔積液等使用激素控制病情)也造成免疫力下降，因而容易讓人感染結(jié)核桿菌。

現(xiàn)在，結(jié)核桿菌廣泛感染的另一個不能忽視的原因是，從20世紀40年代后全球廣泛使用各種抗生素，使得耐藥菌株大量產(chǎn)生，同樣也包括耐藥結(jié)核桿菌的產(chǎn)生，使得結(jié)核桿菌的抗藥性提高，致病力增強，造成更多的人感染和患結(jié)核病。

生活方式給出的答案

同樣，任何疾病都可以從生活方式和文化中找到某些答案，結(jié)核病這種典型的傳染病更是如此。

上述方方面面只是結(jié)核病和其他傳染病在中國防治比較困難的多種原因。但是，結(jié)核病防治困難的另外一個更重要的原因是，中國人隨地吐痰的習(xí)慣造成了結(jié)核桿菌極容易傳播。而這種習(xí)慣不只是農(nóng)村人，幾乎大多數(shù)中國人都具有，再加上集體活動、集體居住和其他聚集性環(huán)境，使得中國結(jié)核病的新發(fā)病人數(shù)一直高居不下。

肺結(jié)核主要是通過呼吸道傳染的慢性傳染病，傳染程度決定于肺結(jié)核病人痰中結(jié)核桿菌的數(shù)量、病人咳嗽癥狀的嚴重度和病人與健康者接觸的密切程度等。肺結(jié)核病人通過咳嗽或打噴嚏等把含有結(jié)核桿菌的微沫散播于空氣中，健康人吸入就會受到結(jié)核桿菌的感染。肺結(jié)核病人1毫升痰中含有的結(jié)核桿菌可高達100萬個，而且，結(jié)核桿菌對干燥抵抗力很強，它在干燥痰內(nèi)可生存6-8個月之久，飄浮于空氣的微沫中的結(jié)核桿菌可保持傳染力達8-10天。

因此，結(jié)核病病人和結(jié)核桿菌帶菌者隨地吐痰成為最重要的傳染源。根據(jù)統(tǒng)計，1名傳染源平均可傳染15名健康人，尤其是在傳染源未被發(fā)現(xiàn)和確診之前。因此，倡導(dǎo)不隨地吐痰的健康生活方式不僅可以極大減少結(jié)核病的傳播，也可以減少其他疾病，如流感、肺炎等的傳播。

當然，結(jié)核病防治困難的原因也在于治療是否徹底。如果采用幾種藥物聯(lián)合和有規(guī)律治療，90％以上新病例均能治愈。但是，如果病人治療不徹底，或者感染的結(jié)核桿菌對一種或一種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥性，治療效果就很差，會成為不治之癥。

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