孫寧玲

世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會從1978年開始，將每年的4月7日定為“世界高血壓日”，旨在引起人們對防治高血壓的重視。本期，讓我們來了解一下國家藥物基本目錄中治療高血壓的常規(guī)藥物。

國家基本藥物中的降壓藥物主要有以下幾種：

利尿劑：雙氫克尿塞12.5~50mg Qd ；吲達(dá)帕胺1.5~2.5mg，1天1次（兼有擴(kuò)張血管作用）；安體舒通（螺內(nèi)酯）20~40 mg ，1天1次或2次 。

β-受體阻滯劑：阿替洛爾12.5~50mg，1天2次（水溶性，可用于心臟功能不好的高血壓患者）；美托洛爾25~50mg，1天2次（心臟功能不好的患者使用更好）；普萘洛爾10~50 mg，1天3次（不能用于有支氣管哮喘的病人）。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) ：主要用于高血壓年輕患者或者有糖尿病的高血壓患者：卡托普利12.5~25mg，1天2次；依那普利5~10 mg，1天2次。

鈣離子拮抗劑：硝本地平普通片及膠囊5~20mg ，1天2次或三次；尼群地平10~20 mg，1天2次。

傳統(tǒng)的固定復(fù)方（國內(nèi)使用有30年的歷史）：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）；復(fù)方利血平氨苯喋啶片（降壓0號）。

高血壓的單藥治療

高血壓患者中有40%的人群使用單藥可以降壓達(dá)標(biāo)。不同的患者適合不同的單藥，使用時請遵醫(yī)囑。

各類單藥在使用時有選擇時有哪些考慮呢？

噻嗪類利尿劑比較適合老年高血壓患者。因老年患者吃鹽多一點，所以老年高血壓患者使用更好。如雙氫克尿塞12.5~25 mg ，1日1次；吲達(dá)帕胺1.5~2.5mg，1日1次；呋塞米20~40 mg，1日1次。

β-阻滯劑主要用于年輕患者或者心率快或伴有冠心病的患者。如美托洛爾12.5~25mg，1日2次；阿替洛爾12.5~25mg ，1日2次。

鈣拮抗劑，主要用于老年患者或者單純收縮期高血壓患者。如硝本地平5~10 mg，1日3次；尼群地平10~ 20mg，1日3次。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，主要用于高血壓伴有糖尿病的患者或者高血壓伴有心力衰竭的患者。如卡托普利12.5~25mg，1日3次；依那普利5~10 mg ，1日2次。

高血壓的聯(lián)合用藥

除了上述40%的患者外，另外60%的高血壓患者需要聯(lián)合用藥的治療方案。一般，醫(yī)生會習(xí)慣采用以下的幾種治療方案：

噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑（特別適合于60歲以上的老年人或者80歲以上的老老年人患者）；

鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)（更好的改善器官的損害，同時降壓達(dá)標(biāo)會更好）；

噻嗪類利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)；

β-阻滯劑+鈣拮抗劑；

固定復(fù)方：復(fù)方降壓片、降壓0號=多種低劑量藥片組合 。

高血壓藥物初始使用基本原則

1、年輕高血壓、糖尿病高血壓以及肥胖高血壓建議首選ACEI。

2、年輕高血壓、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用β-受體阻滯劑。

3、老年高血壓患者可首選CCB和利尿劑

4、高危高血壓（高血壓伴糖尿病、冠心病、腦卒中或腎?。╅_始就聯(lián)合治療。

常見的聯(lián)合用藥組合有：ACEI+CCB ，ACEI+利尿劑，ACEI+CCB+利尿劑。

高血壓基本藥物使用注意事項

1、使用利尿劑時應(yīng)當(dāng)注意低血鉀的問題，特別是在大劑量使用時（雙氫克尿塞25mg和吲達(dá)帕胺2.5mg）建議每1~3個月查一次血鉀。

2、使用ACEI時有10%患者有干咳癥狀，可通過止咳藥物部分緩解，如不能耐受者，咳嗽癥狀不緩解時需停用。

3、使用CCB時有2~10%患者可出現(xiàn)下肢浮腫，可以通過聯(lián)合ACEI或小劑量利尿劑部分的緩解。

4、使用β-受體阻滯劑，年輕者2%有乏力感，老年者10%出現(xiàn)心動過緩（心室率>50次/分，無明顯癥狀，無房室阻滯不需停藥）。此藥有停藥后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血壓患者停藥時須注意。

5、降壓0號和復(fù)方降壓片大劑量使用時，由于有利血平成份， 老年人或有過腦卒中患者容易產(chǎn)生抑郁現(xiàn)象。

實例說明

病例1：年輕高血壓

謝先生，34歲，體胖，吸煙15支/天；去年單位體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高150/100mmHg ，間斷服降壓藥物，最高血壓180/106mmHg；近幾周感覺頭脹痛，在其它醫(yī)院看病時測血壓為154/96mmHg，予復(fù)方降壓片，每天2次的治療；其父48歲時患急性心肌梗死；BP：144/86mmHg, 心率88次/分，體重指數(shù)（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖7.1mmol/L。

謝先生只有34歲，血壓在I級水平（150/96mmHg)已服用復(fù)方降壓片，但血壓仍未達(dá)標(biāo)。建議可供選擇的降壓藥物有：

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI ，如卡托普利 12~25mg，1日3次或依那普利5~10mh，1次2次。

鈣拮抗劑CCB：硝本地平10 mg ，1日3次或尼群地平10mg ，1日2次。

β-阻滯劑：阿替洛爾12.5~25mg ，1日2次或美托洛爾25~50mg，1日2次。

為什么選用ACEI呢？因為年輕及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI的常見人群。此患者有血糖增高，空腹血糖>7.1mmol/L，糖尿病患者首選的降壓藥物是ACEI。并且，此患者在使用的復(fù)方降壓片中有利尿劑的成分，利尿劑加ACEI有協(xié)同降壓的益處。

醫(yī)生最終給這位患者的醫(yī)囑如下：

1、運動，減少體重；2、戒煙；3、復(fù)方降壓片1片，1天2次；4、卡托普利12.5mg，1天2次；5、轉(zhuǎn)診醫(yī)院做糖耐量試驗（OGTT)確診是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。

病例2：高血壓伴心肌肥厚

男性，56歲，高血壓12年，間斷服用降壓藥物。近4年常有運動后的胸悶和頭暈；血壓測量160/102mmHg，心率84次/分鐘，心電圖：左室高電壓,V4 -V5 ST-T壓低，胸大片：主動脈弓迂曲延長，左側(cè)心影增大。目前服藥：依那普利5mg，1日2次, 復(fù)方羅布麻1日1片。臨床診斷：高血壓左室肥厚。（研究顯示，有左室肥厚的患者心血管事件的危險比正常人高4倍。）

醫(yī)生建議患者可供選擇的基本藥物有：

ACEI，如卡托普利12.5 ~25mg，1日3次或依那普利5~10mg，1日2次；CCB，如硝本地平10mg ，1日3次或尼群地平10 mg ，1日2次；ACEI +利尿劑；ACEI +β-受體阻滯+CCB。

為什么選用此3種藥物進(jìn)行治療呢？原因如下：

1、此患者血壓偏高，是2級以上高血壓，需要聯(lián)合治療。

2、左室肥厚應(yīng)首選ACEI，但單藥治療不足以使血壓達(dá)標(biāo)。

3、小劑量利尿劑氫氯噻嗪12.5mg加上ACEI可協(xié)同提高達(dá)標(biāo)率，而β-阻滯劑在改善左室肥厚方面優(yōu)于利尿劑。

4、ACEI可考慮選用依那普利10mg bid（因為依那普利改善左室肥厚的證據(jù)較多）

5、如血壓還未達(dá)標(biāo)，可考慮再增加CCB尼群地平10mg bid，直至血壓達(dá)標(biāo) 。

最終治療方案建議為：依那普利10mg， 1日2次 ；尼群地平10mg，1日2次；美托洛爾12.5mg，1日2次。

病例3：高血壓伴糖尿病、蛋白尿及腎功能損害

女性，62歲，高血壓10年，每天服用珍菊降壓片2片/日，血壓可維持在136-160/82-96mmHg之間，有糖尿病史8年，間斷服用二甲雙胍0.25g，1日2次 。近期患者感覺夜尿增多，血壓偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿1.0g/L，血生化檢查；空腹血糖8.2mmol/L, 血肌酐120mg/dL，總膽固醇6.1mmol/L, TG (甘油三酯）2.2mmol/L 。

高血壓、糖尿病、腎病是心血管腎臟事件的重要疾病，需要積極的治療。注意：糖尿病高血壓的目標(biāo)血壓：<130/80mmHg。建議患者選擇的基本藥物有：

1、ACEI：可以改善糖代謝，目前作為糖尿病高血壓的患者初始藥物。

2、CCB：對糖代謝物無不利的影響，與ACEI治療較好的協(xié)同作用。

3、低劑量利尿劑：協(xié)同ACEI的降壓效果。

醫(yī)生最終醫(yī)囑為：依那普利10mg ，1日2次或卡托普利12.5mg ，1日3次；尼群地平10mg，1日2次或硝本地平10mg ，1日3次；雙氫克尿塞12.5mg ，1日1次；阿司匹林100mg ，1日1次； 辛伐他汀10~20mg，1日1次。同時醫(yī)生建議該患者到內(nèi)分泌?？普{(diào)節(jié)血糖，更換降糖藥物。

為什么要采用上述治療呢？高血壓伴有糖尿病腎極病是極高危狀態(tài)，要求更低的血壓，其中ACEI是首選藥物。這種類型的患者需要多種危險因素的綜合控制，包括抗血小板、降脂。需要注意的是此患者要注意腎功能的變化，因為治療前血肌酐已經(jīng)為120mg/dL，建議2周內(nèi)檢測血肌酐，如果增高30%以上，就需要減掉ACEI。

病例 4老年高血壓

女 ，78歲 ，20年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，10年前間斷服用降壓藥物，近10年由于血壓波動較大堅持每天降壓0號1片，自述仍有晨起血壓增高現(xiàn)象，伴頭暈。查體：血壓162/70mmHg ，心率62次/分；空腹血糖5.8mmol/L , 總膽固醇5.2mmol/lL ,血肌酐92umol/L,心電圖：V3-V5T波低平 。

患者為老年單純收縮期高血壓，其特點為收縮壓高，舒張壓低，脈壓大；有晨起高血壓現(xiàn)象；血壓波動性大；有頭暈的臨床癥狀。單純收縮壓增高的危害多見于老年人，收縮壓過高易導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生和左室肥厚的發(fā)生。舒張壓的過低，可導(dǎo)致冠脈的灌注不足，對已有冠心病的患者，可能更不利

高血壓控制率隨著患者年齡增長而降低。60歲到80歲，年齡越大，高血壓患病率越大，同時對高血壓的控制率越低。合理選擇藥物對老年人很重要。老年高血壓的特點有：因味覺下降而導(dǎo)致的鹽負(fù)荷高、低腎素、高交感；大動脈順應(yīng)性差；血壓特點：收縮壓高、舒張壓低、脈壓大。

老年高血壓在選擇藥物應(yīng)盡量使用單藥，比如鈣離子拮抗劑CCB或利尿劑。 推薦的聯(lián)合治療方案有CCB+ACEI；CCB+利尿劑；ACEI +利尿劑；復(fù)方降壓片+CCB。

醫(yī)生建議此患者選擇的基本藥物有：

1、 硝本地平膠囊5~10mg ，1日2次；尼群地平10mg ，1日2次；硝本地平普通片10 mg ，1日3次。

2、吲達(dá)帕胺 1.5~2.5 mg，1日1次。

3、加入上述藥物如還不能達(dá)標(biāo)則采用尼群地平10mg ，1日2次 + 雙氫克尿塞12.5mg或加依那普利5~10mg，1日2次。

此患者目標(biāo)血壓應(yīng)<150 / 90mmHg。

老年降壓須注意的是：降壓不能降得過快；低壓不能降低過低；在降壓的過程中要使患者能夠耐受；要注意老年人是否存在其它疾?。豪? 是否有冠心??？是否有腦卒中史？是否有糖尿病？是否有腎臟疾病？