張佶 范夢(mèng)瀾

由于歷史原因及醫(yī)療活動(dòng)本身的復(fù)雜性，我國醫(yī)院在服務(wù)的質(zhì)控方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他行業(yè)。而當(dāng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展到一定程度，其競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)變和競(jìng)爭(zhēng)方式的升級(jí)，使得人工管理手段這一傳統(tǒng)的競(jìng)爭(zhēng)模式走到極限。采用信息化進(jìn)行全局性管理并使其成為重要的基礎(chǔ)設(shè)施，正上升為廣大醫(yī)院不可或缺的“必修課”。

從上世紀(jì)90年代開始，醫(yī)療質(zhì)量管理就成為世界范圍內(nèi)廣泛關(guān)注的問題。各國衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民間組織，都在研究和探索減少醫(yī)療差錯(cuò)的方法和策略，進(jìn)而保證病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。近些年來，隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)院在信息化方面投入增加，如何通過信息化建設(shè)提高醫(yī)療效率、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的信息化管理、促進(jìn)信息化綜合效益的充分發(fā)揮，已經(jīng)成為醫(yī)院信息化“建管并舉”的重要課題和工作任務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理遭遇瓶頸

醫(yī)療質(zhì)量管理涉及醫(yī)療過程的方方面面，大到醫(yī)療事故的處理，小到病歷書寫用詞用語的規(guī)范，都屬于醫(yī)療質(zhì)量管理的范疇。事實(shí)上，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量（Medical Quality），WHO組織的定義為：“醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活質(zhì)量滿足病人預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度”。

在我國，很多三甲醫(yī)院為了方便理解和管理，往往會(huì)把它分成三個(gè)維度——基礎(chǔ)質(zhì)量管理（要素質(zhì)量管理）：包括人員技術(shù)、藥品、設(shè)備、信息、時(shí)限和環(huán)境等，它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（工序質(zhì)量管理）：包括臨床治療和處理的路徑、各項(xiàng)活動(dòng)的檢測(cè)與評(píng)鑒、員工培訓(xùn)與教育等，它概括醫(yī)院動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率。終末質(zhì)量管理（成果質(zhì)量管理）：包括病人滿意度測(cè)定、再住院率、發(fā)病率、死亡率、病人的候診時(shí)間等，它是對(duì)醫(yī)院結(jié)構(gòu)與運(yùn)行最終質(zhì)量的測(cè)定。

醫(yī)療質(zhì)量管理雖然是醫(yī)院永恒的主題，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，也在逐漸發(fā)生變化，在我國現(xiàn)階段呈現(xiàn)出幾個(gè)明顯特征：

管理范圍不斷擴(kuò)大。以往醫(yī)療質(zhì)量主要偏重于醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、病歷書寫質(zhì)量等，隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理與醫(yī)療保障體制的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量管理范圍逐步擴(kuò)大，標(biāo)準(zhǔn)與要求也不斷變化。例如由于醫(yī)保政策的推行，醫(yī)院將自費(fèi)藥管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理范疇，有些醫(yī)院開始引入IS09000質(zhì)量認(rèn)證體系，形成廣義的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

全程化的管理要求。以往由于條件限制，醫(yī)療質(zhì)量管理主要依靠終末病歷檢查的方法進(jìn)行，屬于事后檢查，存在監(jiān)控不及時(shí)、信息不通暢等問題。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的實(shí)施，使醫(yī)院主要醫(yī)療業(yè)務(wù)均反映在網(wǎng)絡(luò)上，為實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，有效解決了以往手工時(shí)代實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控困難的問題。如檢查者可以通過網(wǎng)絡(luò)檢查病歷書寫是否及時(shí)。

效率提升的需求。醫(yī)院的醫(yī)療效率大幅度提高了，三甲醫(yī)院平均住院日約10天左右，促使醫(yī)療質(zhì)量管理效率必須提高。以檢查終末病歷為例，以往質(zhì)量管理科的專家從病案室借閱病歷，登記病人基本信息及錯(cuò)誤內(nèi)容，月底匯總到醫(yī)療管理科，科室月底方可獲知醫(yī)療質(zhì)量信息，這種檢查方法落后，信息反饋時(shí)限滯后，難以滿足現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的需求。

信息透明化的要求。如今，醫(yī)院科室科學(xué)發(fā)展、科學(xué)管理成為必然趨勢(shì)?？茖W(xué)管理必須建立在信息透明基礎(chǔ)上。只有及時(shí)準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療質(zhì)量信息，才能從宏觀與微觀層面全面細(xì)致地進(jìn)行質(zhì)量管理。醫(yī)院信息化建設(shè)為醫(yī)療質(zhì)量信息透明化提供了良好平臺(tái)。

然而面對(duì)種種現(xiàn)實(shí)要求，很多醫(yī)院并沒有有效的醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)策，大多數(shù)三甲醫(yī)院實(shí)施了信息化工程，應(yīng)用的模塊涉及醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、收費(fèi)室、藥劑科、設(shè)備科等重要業(yè)務(wù)部門，以往手工操作被信息系統(tǒng)取代，工作效率雖然顯著提升，但在醫(yī)療質(zhì)量信息化管理方面，仍然缺乏設(shè)計(jì)規(guī)范、內(nèi)容全面的應(yīng)用模塊，存在醫(yī)院質(zhì)量管理與信息化建設(shè)不同步的現(xiàn)象。

究其原因，主要有兩方面的因素：首先是頂層設(shè)計(jì)存在不足。醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)之初主要是解決業(yè)務(wù)部門單獨(dú)的信息化需求，或者只是純粹提高工作效率，屬于事務(wù)處理型應(yīng)用，而醫(yī)療質(zhì)量管理貫穿整個(gè)醫(yī)院各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和時(shí)間，屬于綜合型應(yīng)用。其次是醫(yī)療質(zhì)量復(fù)雜性所致。醫(yī)療質(zhì)量可以從時(shí)限上分為終末質(zhì)量管理、實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控；也可以從科室屬性上分為臨床質(zhì)量管理、醫(yī)技質(zhì)量管理；從高度上又可以分為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、宏觀醫(yī)療質(zhì)量（治愈率、診斷符合率、感染率等質(zhì)量指標(biāo)）等。這種多元、多維度的特性，使一套信息系統(tǒng)往往難以全面涵蓋。

信息化解決之道

為適應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展要求，也為醫(yī)院信息化建設(shè)提供有益補(bǔ)充，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)勢(shì)在必行。利用信息化手段的醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)，不僅要關(guān)注臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)本身的質(zhì)量，更要發(fā)揮信息分析能力強(qiáng)的特點(diǎn)，合理評(píng)估病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的感知，體現(xiàn)信息化的質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋、質(zhì)量分析。

上圖為設(shè)計(jì)的總體架構(gòu)，平臺(tái)底層側(cè)重于數(shù)據(jù)獲得，自動(dòng)抽取醫(yī)院已建成的HIS、LIS、PACS、EMR等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，比對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（如衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》等），一經(jīng)監(jiān)測(cè)到超標(biāo)數(shù)據(jù)，管理部門能迅速進(jìn)行事中介入，避免了醫(yī)療事件發(fā)生后才能調(diào)查處理的窘境。中間層側(cè)重于數(shù)據(jù)的抽取和規(guī)則的運(yùn)算，是整個(gè)平臺(tái)的核心引擎，它為頂層數(shù)據(jù)展示提供必要的數(shù)據(jù)支持，完成繁復(fù)的數(shù)據(jù)清洗、分類、再計(jì)算入庫等工作。展示層通過多種效果進(jìn)行展現(xiàn)，形象易懂，真正起到輔助決策的作用。

這樣的設(shè)計(jì)旨在強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面：

其一，信息化如何“控”醫(yī)療質(zhì)量。由于信息平臺(tái)充分融合了醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的內(nèi)容，在完成指標(biāo)比對(duì)后，原來分散在各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，被統(tǒng)一按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了格式轉(zhuǎn)化，從而控制了數(shù)據(jù)輸出（例如：質(zhì)量報(bào)表輸出，如下圖）的規(guī)范性。

其二，信息化如何“管”醫(yī)療質(zhì)量。信息平臺(tái)對(duì)各指標(biāo)項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行后臺(tái)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，形成直觀的趨勢(shì)分析模型，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策提供便利（例如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)，“抗菌類藥物的使用”，如下圖）。

在平臺(tái)功能方面，醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)主要實(shí)現(xiàn)了以下功能：

檢查功能。醫(yī)療質(zhì)量檢查主要分為實(shí)時(shí)病歷檢查、終末質(zhì)量監(jiān)控、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，分別設(shè)計(jì)不同的模塊實(shí)現(xiàn)。實(shí)時(shí)病歷檢查模塊分計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢查和質(zhì)量管理員檢查兩部分。計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢查是指針對(duì)病人基本信息、病案首頁內(nèi)容的檢查。例如對(duì)于出生年月與年齡是否符合、基本信息是否完整、門診與出院診斷是否符合情況以及門診大處方等實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核查；質(zhì)量管理員檢查指檢查人員可隨時(shí)調(diào)閱醫(yī)生工作站電子病歷，檢查其病歷書寫質(zhì)量，并將發(fā)現(xiàn)的問題通過網(wǎng)絡(luò)反饋到有關(guān)醫(yī)生工作站。終末質(zhì)量監(jiān)控是指利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，以檢查病人ID號(hào)為線索，自動(dòng)調(diào)用病人基本信息，檢查人員不必再手工填寫質(zhì)量登記表，對(duì)于終末病歷常見問題歸納總結(jié)，同時(shí)發(fā)送給有關(guān)醫(yī)生工作站，省去手工書寫的麻煩。環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指對(duì)一些現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查信息實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上登記。例如檢查急診會(huì)診、值班醫(yī)生在位情況等，急診科與醫(yī)療科可通過環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控完成會(huì)診網(wǎng)上登記。

查詢功能。醫(yī)療質(zhì)量查詢功能是質(zhì)量管理平臺(tái)的重要功能，分為院領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量查詢、科室領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量查詢、醫(yī)生個(gè)人質(zhì)量查詢?nèi)齻€(gè)管理層級(jí)。院領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量查詢主要完成醫(yī)院宏觀醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量問題匯總情況，追蹤未達(dá)標(biāo)科室。例如對(duì)于醫(yī)保患者藥占比超標(biāo)，可以查詢到具體科室；科室領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量查詢主要完成科室所有醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療質(zhì)量問題信息兩部分。例如科主任查詢?nèi)迫我鈺r(shí)間段治愈率、診斷符合率、藥占比等指標(biāo)及各類缺陷信息匯總；醫(yī)生個(gè)人質(zhì)量查詢包括醫(yī)生個(gè)人分管病人的質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及醫(yī)生個(gè)人質(zhì)量缺陷信息。

分析功能。醫(yī)療質(zhì)量分析是醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)的重要組成部分。醫(yī)療質(zhì)量分析模塊分為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、醫(yī)療問題缺陷分析兩部分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析指運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理與方法，建立影響指標(biāo)變化的數(shù)學(xué)模型，對(duì)某指標(biāo)的變化進(jìn)行影響因素分析。如當(dāng)某時(shí)期治愈好轉(zhuǎn)率下降了，利用影響治愈好轉(zhuǎn)率的數(shù)學(xué)模型，分析出危重病人率是影響該指標(biāo)的主要因素；醫(yī)療問題缺陷分析主要是完成醫(yī)療問題與缺陷科室分布、醫(yī)生分布、病種分布的統(tǒng)計(jì)分析，使質(zhì)量管理人員有針對(duì)性地進(jìn)行管理。

實(shí)踐證明，利用信息化手段構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)，既能幫助解決醫(yī)療質(zhì)量管理問題，又能滿足醫(yī)院高效率運(yùn)營的要求，形象化、易于操作的信息系統(tǒng)界面，更是讓數(shù)據(jù)量化分析成為現(xiàn)實(shí)，應(yīng)用成效十分顯著。以終末病歷檢查為例，以往負(fù)責(zé)病歷檢查的專家們將紙質(zhì)病歷從病案室借出，逐份檢查，登記有關(guān)缺陷，月底將登記表反饋給科室，科室派醫(yī)生去病案室修改有關(guān)缺陷，這種模式下大量的病歷出入庫，給病案管理帶來很大壓力，且檢查效率低下，質(zhì)量信息不透明、不及時(shí)。

而應(yīng)用質(zhì)量管理信息平臺(tái)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查者只需輸入病人ID號(hào)，即可調(diào)閱病人電子病歷全部?jī)?nèi)容，對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行網(wǎng)上登記與反饋，醫(yī)生可通過醫(yī)生站查詢病歷問題，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行修改。使用質(zhì)量管理平臺(tái)，減輕了醫(yī)生、醫(yī)院管理者的工作壓力，“看不見、摸不著”的質(zhì)量信息也做到及時(shí)、公開、透明，真正促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。