傅 華 李 洋 彭偉霞 高峻嶺 錢海紅 戴俊明 鄭頻頻
(1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室,2健康行為與健康教育教研室 上海 200032;3復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 上海 200032)
當(dāng)前我們聽到大眾熱議健康話題往往是單位誰得了腫瘤,誰得了糖尿病,某位精英人士突發(fā)心臟疾病猝死,等等。如果說這只是個體感受的話,我們可從宏觀的視角來看看情況如何:根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),目前中國有慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┗颊叱^2.6億;每年1030萬各種死亡中,85%由慢性病所致,并占整個疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。2011年世界銀行估計(jì)[2],如果不采取有效的措施,預(yù)計(jì)在未來的20年里,慢性病中,僅由心肌梗死、腦卒中、糖尿病和慢阻肺(慢性阻塞性肺?。┧鶎?dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)就將超過50%。由此可見,中國人群疾病譜在很短的時間內(nèi)已經(jīng)由傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)為慢性非傳染性疾病為主,所以衛(wèi)生部陳竺部長形象地將其描述為“井噴”。我們不僅很清楚地知道上述現(xiàn)狀,還清楚地知道導(dǎo)致這種“井噴”的主要原因是一些不健康的生活方式,如吸煙、不合理膳食、少體力活動、酗酒等。中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)大國??偽鼰熑藬?shù)為3.56億,現(xiàn)在吸煙者3億,其中男性吸煙率為62.8%。而且,高吸煙率導(dǎo)致的健康效應(yīng)正在逐漸呈現(xiàn):2005年,中國人群中由吸煙導(dǎo)致的死亡已經(jīng)達(dá)到120萬人,其中33.8%在40~69歲死去。估計(jì)到2030年,我國因煙草導(dǎo)致的死亡人數(shù)將達(dá)到300萬。1992年至2002年間,中國人超重和肥胖率分別增長了38%和81%,達(dá)到了22.8%和7.1%的水平。據(jù)估計(jì),目前有超過2億中國人超重或肥胖。這些慢性病的危險因素?zé)o論是吸煙,還是少體力活動和不合理膳食,在人群中多數(shù)分布于在職人群。另外,我國正處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時期,職業(yè)緊張成為了目前在職人群重要的健康問題。根據(jù)我們的研究,以工作要求與自主性標(biāo)準(zhǔn)分比值>1定義為職業(yè)緊張,所調(diào)查人群的職業(yè)緊張率高達(dá)71.9%[3]。職業(yè)緊張不僅與憂郁癥等心理疾患有關(guān),也是心腦血管疾病的重要危險因素。由此可見,職業(yè)人群就是將來慢性病的高發(fā)人群。
慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少,居民生活質(zhì)量下降,社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,成為經(jīng)濟(jì)社會健康發(fā)展?jié)撛诘木薮笳系K。世界銀行報告指出,2005年至2015年,前述4種慢性病將會給中國造成5500億美元的經(jīng)濟(jì)損失。一個更為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)是我國慢性病發(fā)病年齡明顯提前,45~64歲年齡段人口已占21%。我國糖尿病40~59歲年齡組的患病率為11.5%,糖尿病前期患病率為18.1%[4]。在心血管患病年齡構(gòu)成中,45~64歲年齡段人口達(dá)到55%。加上具有慢性病危險因素的年輕人又遠(yuǎn)多于老年人,因此,我國將來50%以上慢性病的負(fù)擔(dān)都會集中在經(jīng)濟(jì)活躍的勞動力人口,這將會進(jìn)一步加劇由于老齡化帶來的勞動力短缺,削弱人力資本的質(zhì)量,從而大大地影響社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。另外,慢性病會導(dǎo)致人口之間不平等的加劇。在中國,社會經(jīng)濟(jì)較為弱勢的人群將會受到更大的沖擊。這是因?yàn)樨毨巳涸馐苈圆∥kU因素如高血壓的影響更大;貧困人群得病后往往缺乏或難以獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),且更會影響這些家庭的收入,這些均會極大地導(dǎo)致健康的不公平。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的,今天慢性病不再只是一個醫(yī)學(xué)問題,也不再只是一個公共衛(wèi)生問題,慢性病是一個發(fā)展問題,是一個政治問題。由此可見,慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅,防治慢性病已刻不容緩。
整個社會都認(rèn)為重要,都認(rèn)為要積極應(yīng)對,問題是我們應(yīng)如何應(yīng)對呢?政府和社會并不是不想或并不是沒有資源投入到慢性病的防控中來,問題是該如何投入。也就是說,要防治慢性病,關(guān)鍵應(yīng)以什么樣的思維模式來應(yīng)對。現(xiàn)在的思維模式是把慢性病防治的重點(diǎn)放在“病”上。面對大量“井噴”的慢性病病人,并由此導(dǎo)致的看病難和看病貴的社會難題。政府把大量的資金投入到醫(yī)療機(jī)構(gòu),來建醫(yī)院和擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模上;政府也投入給公共衛(wèi)生領(lǐng)域來做預(yù)防,可公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前多數(shù)是在關(guān)注如何管好已患高血壓和糖尿病的慢性病病人。在科研上,除了大量資金投入到新藥研究外,大部分與慢性病有關(guān)的科研經(jīng)費(fèi)被安排在分子生物學(xué)研究上。高校等科研機(jī)構(gòu)對研究人員的考評也主要看其發(fā)表SCI論文的數(shù)量。這種傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)思維模式仍然主導(dǎo)著整個衛(wèi)生體系乃至整個社會。而另一方面,那些不健康的商品無節(jié)制地放任自流充斥在市場的每一個角落。所以,如果思維模式不轉(zhuǎn)變,要控制當(dāng)前慢性病“井噴”的問題只能是天方夜譚,慢性病只會越看越難、越治越貴、越防越多。為什么?我們首先來分析一下慢性病發(fā)病的原因。
上面講到慢性病主要與一些不健康的生活方式有關(guān),其實(shí)慢性病是一種社會病。從人群健康的角度出發(fā),社會經(jīng)濟(jì)與物質(zhì)環(huán)境因素對慢性病的發(fā)病是起著根本和決定性作用的上游(upstream)因素,這些因素直接影響著中游(心理和行為生活方式)和下游(生物和生理)因素,成為“原因背后的原因”[5]。Murray和Lopez[6]在1996年的《全球疾病負(fù)擔(dān)》中描述全球死亡負(fù)擔(dān)中有60.1%原因不明,其中很多為社會因素,并且已知的原因中也有很多與社會因素有關(guān)。大量研究表明,不良的行為生活方式,如吸煙、不合理營養(yǎng)、酗酒,以及體力活動不足往往與其所處的不利社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境有著密切的關(guān)系。
另外,許多與慢性病相關(guān)的危險因素,都與一些不健康商品的使用有關(guān)。有些是通過短期的愉悅快感,使人們很快成癮,如煙酒;有些是滿足人們的美食欲,使人們過多地攝入一些不健康的食物;有些是滿足人們舒適和懶惰的需求,或者滿足人們的某些刺激心理,使人們的體力活動減少,如長時間使用電腦、看電視和玩電腦游戲,開汽車等。為推銷這些商品所制作的各種形形色色的誘人廣告,導(dǎo)致人們錯誤地作出選擇。如很多不健康的食品、煙草、酒類以及一些導(dǎo)致人們靜態(tài)生活方式增加的產(chǎn)品,都刻意地扭曲信息、誤導(dǎo)大眾。尤其是一些青少年,根本就不會考慮他們現(xiàn)在這樣的選擇會導(dǎo)致將來健康的問題。所以,世界衛(wèi)生組織指出,只有當(dāng)一個人有公平的機(jī)會獲取健康生活,并在作出健康選擇方向時獲得扶持的情況下,個人才能對自己的行為承擔(dān)完全責(zé)任,尤其對兒童和弱勢群體更是如此。20世紀(jì),發(fā)達(dá)國家將慢性病干預(yù)的重點(diǎn)放在了個人的生物生理因素和行為生活方式上,開展了大量針對個體危險因素的干預(yù),但由于其忽略了背后隱藏的上游社會因素,所以這些干預(yù)措施均收效甚微。
因此,面對慢性病“井噴”的嚴(yán)峻形勢,我們的思維模式必須轉(zhuǎn)變,把資源和精力放在導(dǎo)致慢性病發(fā)生的上游因素[7],而不僅僅針對個體的行為,更不是如何建更多的醫(yī)院來收治慢性病人。對上游社會經(jīng)濟(jì)因素的干預(yù),必須依靠政府和社會。面對量廣面大的慢性病病人問題,衛(wèi)生系統(tǒng)也應(yīng)作出積極的改革。只有各負(fù)其責(zé),整合全社會的力量,才可奏效[8]。
政府的責(zé)任 我國政府倡導(dǎo)“以人為本,關(guān)注民生,把人民的利益作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”的科學(xué)發(fā)展觀,面對慢性病這一重大的公共衛(wèi)生問題以及其對中國人群健康的嚴(yán)重挑戰(zhàn),政府必須承擔(dān)起這個責(zé)任,防患于未然,通過多部門合作的策略,預(yù)防慢性病相關(guān)危險因素的發(fā)生和蔓延。
首先,從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看,為實(shí)現(xiàn)社會福祉凈增長,政府干預(yù)是一項(xiàng)十分必要的手段。也就是說,如果存在市場失靈,或者“健康公平性”這一社會目標(biāo)無法通過其他方法實(shí)現(xiàn),政府就有理由介入。因此,政府高層要有明確的政治意愿,要把預(yù)防和控制慢性病納入國家和地方經(jīng)濟(jì)及社會發(fā)展的議程,保障必要的投入。加強(qiáng)立法和執(zhí)法,預(yù)防和控制慢性病危險因素的流行。如公共場所控?zé)?、禁止煙草廣告、規(guī)定成品和半成品食物中食鹽、脂肪和糖含量的上限、食品營養(yǎng)標(biāo)簽,等等。
其次是形成有效的多部門合作機(jī)制,通過成立跨部門的“健康促進(jìn)委員會”,在主管衛(wèi)生的政府首腦的領(lǐng)導(dǎo)下,使相關(guān)的部門和代表參與進(jìn)來,尤其是與許多不健康產(chǎn)品生產(chǎn)和流通有關(guān)的部門要加入到慢性病的干預(yù)中來。通過責(zé)任制的落實(shí),使“健康納入所有政策”得到有效的實(shí)施。在這方面,我國一些城市開展的“健康城市”項(xiàng)目積累了一些經(jīng)驗(yàn),但如何形成一種機(jī)制并使其長效化,仍需進(jìn)一步積極探索。
第三是針對那些不健康商品廣告的泛濫和市場失靈的情況,政府必須進(jìn)行有效的干預(yù),并通過宣傳正確和健康的信息,引導(dǎo)大眾作出正確的選擇。因?yàn)橥ǔG闆r下健康信息這種公共產(chǎn)品的供給往往達(dá)不到社會所需的最佳水平。此外,政府也要介入對不良生活方式及行為對健康影響的干預(yù)。
第四是政府主導(dǎo)的衛(wèi)生系統(tǒng)改革?;谥袊l(wèi)生事業(yè)公益性的特點(diǎn)以及目前衛(wèi)生系統(tǒng)在慢性病防治中存在的不適應(yīng)和能力的嚴(yán)重不足,在中國政府主導(dǎo)的新一輪衛(wèi)生改革的推進(jìn)中,除了擴(kuò)大健康保險的覆蓋面,保障人人享有公平的衛(wèi)生服務(wù)以外,還應(yīng)把更多的資源和更大的精力放在慢性病的預(yù)防與控制中,更好地設(shè)計(jì)衛(wèi)生系統(tǒng)、增強(qiáng)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在慢性病防控方面的能力,把我們目前僅適應(yīng)于急性病診療的醫(yī)院改造成適于慢性病管理的體系,并提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行績效,以有效地應(yīng)對非傳染性疾病的挑戰(zhàn)。
衛(wèi)生系統(tǒng)的責(zé)任 如上所述,衛(wèi)生系統(tǒng)要根據(jù)當(dāng)前慢性病流行的需求,進(jìn)一步作出積極的應(yīng)對。由于衛(wèi)生系統(tǒng)本身就是一個復(fù)雜和分工明確的體系,因此,在慢性病的預(yù)防與控制工作中必須要進(jìn)一步理順其職能。
在慢性病預(yù)防工作中疾病預(yù)防控制的各種機(jī)構(gòu)理應(yīng)承擔(dān)起其慢性病預(yù)防的重任 目前的現(xiàn)狀是許多地方根本沒有把慢性病預(yù)防放在工作議程中;有些地方雖然開展了一些工作,但由于長期以來控制傳染性疾病工作所形成的思維和工作慣勢,許多工作仍是以“病”為中心來開展的。如目前主要的精力放在高血壓病和糖尿病的管理上;健康教育工作手段單一,效果不明顯;慢性病危險因素監(jiān)測缺失或滯后,不能有效指導(dǎo)慢性病的預(yù)防。因此,應(yīng)該針對慢性病發(fā)生發(fā)展涉及多個層面多個環(huán)節(jié)的特點(diǎn),進(jìn)一步理順其預(yù)防工作,如指定哪個部門負(fù)責(zé)社會因素的干預(yù)和多部門合作,哪個部門負(fù)責(zé)社會的宣傳教育,哪個部門負(fù)責(zé)場所人群的干預(yù),哪個部門負(fù)責(zé)信息的監(jiān)測評估等等,并針對一些慢性病預(yù)防需優(yōu)先解決的問題,形成有效分工合作的一盤棋。
在慢性病發(fā)生發(fā)展的下游是大量的慢性病患者和高血脂、超重肥胖等慢性病高危人群 衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該擔(dān)負(fù)起管理和治療的責(zé)任。但是,我國的醫(yī)院系統(tǒng)是針對疾病急性期的問題來構(gòu)建的,慢性病在多數(shù)情況下是依靠病人自己而并非醫(yī)生來管理。這里要指出的是,有了疾病,個人應(yīng)該承擔(dān)其應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。但是有些地方把本應(yīng)屬于個人責(zé)任的慢性病管理的一些任務(wù)讓政府來買單,并由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防保人員來上門管理,層層考核,結(jié)果不僅效果不佳,且多方(服務(wù)提供方和服務(wù)接受方)抱怨。因此,醫(yī)療系統(tǒng)要針對慢性病管理的特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)改造,以適應(yīng)當(dāng)前慢性病管理的要求。在強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任的前提下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在摸清所轄區(qū)域慢性病病人情況的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)包括慢性病自我管理和醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)的疾病群組看病[9]和個性化管理的體系,在信息系統(tǒng)的有效支持下,提高慢性病管理質(zhì)量和管理效率。醫(yī)院系統(tǒng)也要積極主動地參與到慢性病預(yù)防控制中來,除了治療疾病外,把臨床預(yù)防服務(wù)結(jié)合到日常的臨床工作中來,為服務(wù)對象提供個性化的行為干預(yù)指導(dǎo)和合理的疾病篩檢服務(wù)。當(dāng)前,社會上存在許多以盈利為目的的健康管理機(jī)構(gòu),需要對其進(jìn)行業(yè)務(wù)的規(guī)范管理。由于這些機(jī)構(gòu)只能為少部分人服務(wù),政府資源不應(yīng)該投入到這樣的服務(wù)中來。
社會的責(zé)任 社會民間組織,企業(yè)和個人,都應(yīng)負(fù)起各自的責(zé)任,積極參與健康場所的建設(shè),如健康工作場所、健康促進(jìn)學(xué)校、健康促進(jìn)醫(yī)院、健康促進(jìn)市場等。這里尤其要強(qiáng)調(diào)企事業(yè)單位和政府機(jī)關(guān)在慢性病預(yù)防中的社會責(zé)任。首先,生產(chǎn)的產(chǎn)品不管是短期還是長期都要有益于而不是有害于人群健康;其次是工作場所的環(huán)境要保護(hù)工作者和消費(fèi)者的健康,如無煙環(huán)境、促進(jìn)體力活動環(huán)境等的保障;再者是構(gòu)建良好的健康促進(jìn)政策和氛圍,鼓勵員工采取各種措施來預(yù)防慢性病。在個人健康素養(yǎng)方面,在其知情的情況下,通過提高能力來使其能作出健康的選擇。
總而言之,慢性非傳染性疾病的預(yù)防與傳統(tǒng)的傳染性疾病預(yù)防是完全不同的思維模式,因此,思維模式應(yīng)該服從這些疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律來開展防控。我們有理由相信,在全國方方面面的齊心協(xié)力下,我國的慢性病預(yù)防與控制會取得更好的成效。
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