天津港口醫(yī)院（300456）周紅

阿托品試驗(yàn)是臨床常用的一種藥物試驗(yàn)，主要用于檢測(cè)竇房結(jié)功能，在臨床上經(jīng)常作為竇房結(jié)病變的篩選方法。在心電圖工作中，經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)有竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，是因迷走神經(jīng)張力增高所致，還是竇房結(jié)功能障礙引起，兩者有本質(zhì)的區(qū)別。

1 阿托品試驗(yàn)

1.1 阿托品 又名混旋莨菪堿，為無(wú)色結(jié)晶或白色晶性粉末，無(wú)臭，味苦，是從顛茄和其他茄科植物提取的一種有毒的生物堿。阿托品是一種M膽堿酶受體阻滯劑，其主要藥理作用為對(duì)乙酰膽堿能節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器有選擇性的阻斷作用。具有解痙、抑制腺體分泌、抑制迷走神經(jīng)張力等作用。對(duì)心臟的作用主要為心率增快及房室傳導(dǎo)增快，在心電圖表現(xiàn)為竇性心率增加和房室傳導(dǎo)加快。

1.2 竇房結(jié) 主要由起搏細(xì)胞和過(guò)渡細(xì)胞組成，前者能自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮，有傳導(dǎo)功能、無(wú)收縮功能；后者位于竇房結(jié)周邊，有傳導(dǎo)功能，興奮性低且不具備收縮功能。正常情況下，竇房結(jié)通過(guò)搶先占領(lǐng)和超速抑制實(shí)現(xiàn)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制，是主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮和沖動(dòng)起源的正常部位，其形成的心臟節(jié)律為竇性心律，竇房結(jié)細(xì)胞自律性最高，一般為60～100bpm。當(dāng)竇房結(jié)自律性小于60bpm時(shí)，為竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇房結(jié)富有交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)。交感神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素，與心肌細(xì)胞膜上的腎上腺素能受體結(jié)合，產(chǎn)生正性變時(shí)和正性變傳導(dǎo)等效應(yīng)，即竇房結(jié)細(xì)胞自律性增高，傳導(dǎo)加快，心肌收縮力增強(qiáng)。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，節(jié)后纖維釋放遞質(zhì)乙酰膽堿，激動(dòng)心肌細(xì)胞上的膽堿能受體，產(chǎn)生負(fù)性變時(shí)和負(fù)性變傳導(dǎo)等效應(yīng)，即竇房結(jié)細(xì)胞自律性降低，傳導(dǎo)減慢，心肌收縮力減弱。

1.3 阿托品試驗(yàn)原理 利用阿托品對(duì)乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)和房室交界區(qū)組織的影響，使腎上腺素的支配相對(duì)占優(yōu)勢(shì)。在心電圖上表現(xiàn)為：竇性心率增加，房室傳導(dǎo)速度加快。阿托品靜脈注射5～10min后達(dá)血藥峰濃度，即能達(dá)到完全性迷走神經(jīng)阻滯作用（如果藥物劑量足夠），并持續(xù)30min。

1.4 阿托品試驗(yàn)的適應(yīng)癥 常規(guī)心電圖檢查為竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者。

1.5 阿托品試驗(yàn)的禁忌癥 青光眼、前列腺肥大、尿潴留病人不宜作此試驗(yàn)。前列腺肥大、尿潴留病人一定要作此項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)，必須帶尿管。

2 阿托品試驗(yàn)方法

2.1 經(jīng)典方法 給予阿托品0.04mg/kg（通常靜注2mg，不超過(guò)3mg），用0.9%氯化鈉注射液稀釋至2ml，淺靜脈穿刺，見(jiàn)回血后，勻速將藥液注入，1min內(nèi)注射完畢，觀察心率變化，分別記錄注射后1、2、3、4、5、10、15、20min時(shí)心電圖。觀察心率過(guò)程中，心率大于90bpm時(shí)，立刻描記心電圖，之后結(jié)束阿托品試驗(yàn)。

2.2 改良方法 阿托品聯(lián)合仰臥起坐運(yùn)動(dòng)和阿托品聯(lián)合下蹲運(yùn)動(dòng)是減少阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性的一種簡(jiǎn)單而有效的方法[1]。

2.2.1 阿托品聯(lián)合仰臥起坐運(yùn)動(dòng) 給藥完畢后，心率仍小于90bpm，即刻快速仰臥起坐運(yùn)動(dòng)10次，同時(shí)觀察心電圖機(jī)顯示屏，終止運(yùn)動(dòng)后立即平臥，其他同經(jīng)典方法。

2.2.2 阿托品聯(lián)合下蹲運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60s） 先下蹲運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60s），其他同經(jīng)典方法。

3 阿托品試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于先后出現(xiàn)過(guò)的4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)第1個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余3個(gè)均未獲公認(rèn)。

3.1 用藥后，最快心率大于90bpm為陰性；最快心率小于90bpm為陽(yáng)性。阿托品靜脈注射后，出現(xiàn)房室交界區(qū)心律、竇房阻滯、竇性停搏等心率失常，無(wú)論伴有或不伴有心率大于90bpm，亦應(yīng)診斷為陽(yáng)性；如果用藥后心率增快，竇房阻滯、竇性停搏、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯消失則為陰性。

3.2 用藥后，最快心率大于100bpm為陰性；心率介于90～100bpm為可疑陽(yáng)性；最快心率小于90bpm為陽(yáng)性。

3.3 用用藥前后心率變化的差值判定，差值大于25bpm為陰性；差值介于15～25bpm為可疑陽(yáng)性；差值小于15bpm為陽(yáng)性。

3.4 用用藥后心率增加的百分比判定，心率增長(zhǎng)大于50%為陰性；心率增長(zhǎng)小于25%為阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。

4 阿托品試驗(yàn)的臨床意義

4.1 阿托品試驗(yàn)陰性表示竇房結(jié)功能正常。對(duì)于需要手術(shù)患者，常規(guī)心電圖檢查為竇性心動(dòng)過(guò)緩者，阿托品試驗(yàn)陰性，麻醉師了解患者對(duì)阿托品的反應(yīng)，對(duì)術(shù)中心率過(guò)低的情況，也有了最佳應(yīng)對(duì)之策。

4.2 阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明竇房結(jié)功能功能低下。在試驗(yàn)中或試驗(yàn)后出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停搏、交界性心律、房撲、房顫，則意義更大。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性者可以進(jìn)一步作電生理檢查以明確竇房結(jié)的功能狀態(tài)。如果竇房結(jié)的功能低下，對(duì)于需要手術(shù)的患者，就需安裝臨時(shí)起搏器以保障手術(shù)安全。

5 阿托品試驗(yàn)的注意事項(xiàng)

5.1 每個(gè)人竇性心動(dòng)過(guò)緩程度、阿托品藥物劑量及敏感程度不同等受個(gè)體差異影響，導(dǎo)致抑制迷走神經(jīng)張力程度不同，完全阻斷迷走神經(jīng)所需的阿托品劑量也不同。有人認(rèn)為，要完全性阻斷迷走神經(jīng)，阿托品劑量可能要高達(dá)3～4mg。由于殘存的迷走神經(jīng)張力影響不同，阿托品試驗(yàn)有一定的假陽(yáng)性存在。因此，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，不能完全肯定是病態(tài)竇房結(jié)綜合征，必須密切結(jié)合臨床資料，多參數(shù)分析及進(jìn)一步電生理檢查[2]。

5.2 任何影響心室除極向量改變的因素，都會(huì)導(dǎo)致QRS波群振幅和時(shí)限的變化。健康人的年齡、性別、體位、呼吸、心率、心室容量以及自主神經(jīng)張力等均為影響QRS波群振幅和時(shí)限的相關(guān)因素[3]。每個(gè)人體心電圖波形都具有唯一性，近年亦有人主張，可以將此作為一種新的生物特征用于身份識(shí)別[4]。

5.3 靜注阿托品若病例選擇不當(dāng)或用量偏大，或靜推速度過(guò)快，均可能誘發(fā)心血管事件[5]出現(xiàn)心律失常：頻發(fā)交界性早搏、室性早搏、室顫及心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯；阿托品揭示隱性旁道存在；急性心肌梗塞與心肌缺血；血壓升高。

5.4 阿托品試驗(yàn)檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)備用急救藥品及除顫儀，以防萬(wàn)一。但隨著竇房結(jié)功能檢測(cè)等準(zhǔn)確性更高地檢測(cè)手段地出現(xiàn)，阿托品試驗(yàn)已不宜作為確診試驗(yàn)。