宮佳寧，馮國(guó)全，徐 娜，雷 振

(1大連醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧大連 116044;2遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

直腸癌是發(fā)生于乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線(xiàn)之間的癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］。全直腸系膜切除術(shù)(TME)及新輔助放化療是治療直腸癌主要方法［2，3］，術(shù)前評(píng)估為確定治療方法的關(guān)鍵性前提條件。目前用于直腸癌術(shù)前分期的影像學(xué)檢查方法主要包括直腸腔內(nèi)超聲、MSCT、MRI、PET等，相比之下MSCT檢查速度快，無(wú)明顯禁忌證，技術(shù)成熟。2009年7月～2010年12月，我們采用直腸內(nèi)充氣法對(duì)直腸癌患者行術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描，現(xiàn)探討其評(píng)價(jià)直腸癌直腸系膜浸潤(rùn)程度的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的直腸癌患者98例，其中男66例，女性32例，年齡50～82歲，年齡(65±14.5)歲。術(shù)前均未行任何治療。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整，纖維結(jié)腸鏡確診為中低位直腸腺癌，術(shù)前應(yīng)用MSCT直腸內(nèi)充氣檢查獲得良好圖像，均行手術(shù)并具有術(shù)后病理結(jié)果;排除標(biāo)準(zhǔn):碘對(duì)比劑過(guò)敏;直腸嚴(yán)重狹窄、不能充氣者;肛門(mén)括約肌麻痹;充氣不良或有其他部位病變引起嚴(yán)重偽影影響診斷;手術(shù)病理資料缺乏。

1.2 MSCT檢查 檢查前1周未行消化道造影檢查，檢查前1 d少渣飲食，前1 d晚餐流質(zhì)飲食。在檢查前30～60 min清潔灌腸。灌腸后飲清水500～1000 mL保持膀胱充盈。檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影。患者右側(cè)臥位于MSCT檢查床上，雙手上舉，以免骨骼形成偽影。檢查前采用一次性腸道清洗器和手動(dòng)橡膠充氣筒自制充氣管，管頭沾取醫(yī)用石蠟油，經(jīng)肛門(mén)插管深約10 cm左右，向腸內(nèi)注入氣體，注入氣體量以患者耐受上限、不排氣為止，充氣完畢后留置充氣管并夾閉?；颊哐雠P位進(jìn)行CT掃描，經(jīng)定位像評(píng)價(jià)充氣程度，平掃結(jié)束后同樣評(píng)價(jià)充氣程度，如氣體排出，于平掃與增強(qiáng)掃描間隔期內(nèi)適當(dāng)補(bǔ)充氣體，檢查結(jié)束拔出充氣管。對(duì)于低位腫瘤同時(shí)置入自制的帶氣囊的充氣管，給予局部充氣，保證直腸的適度擴(kuò)張狀態(tài)。采用Simens definition AS+128層螺旋CT首先行常規(guī)CT軸位平掃進(jìn)行腫瘤定位，高壓注射器經(jīng)靜脈留置針連接左肘正中靜脈注入碘對(duì)比劑行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，范圍自骶髂關(guān)節(jié)上方1 cm至肛緣下方3 cm左右，保證直腸全范圍連續(xù)掃描。MSCT掃描后將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行1 mm重建，重建后通過(guò)局域網(wǎng)傳送到Siemens Syngo 2009B工作站。利用結(jié)直腸軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，獲得MPR和CPR圖像。圖像處理完成后由腹部影像診斷組的兩位位副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的放射診斷醫(yī)生進(jìn)行影像學(xué)診斷，如意見(jiàn)不一致時(shí)啟用第三位醫(yī)師進(jìn)行診斷。手術(shù)結(jié)束后由2位手術(shù)實(shí)施者結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)和病理結(jié)果進(jìn)行臨床分期結(jié)果診斷。參照康江河的判斷方法［4］制定診斷標(biāo)準(zhǔn):以腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤(rùn)最大層面為測(cè)量平面，測(cè)量直腸系膜厚度和腫瘤在直腸系膜的浸潤(rùn)深度。計(jì)算出直腸癌直腸系膜浸潤(rùn)程度(腫瘤浸潤(rùn)深度/直腸系膜厚度)，＜1/3為Ⅰ度，1/3～2/3為Ⅱ度，＞2/3為Ⅲ度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，術(shù)前對(duì)直腸周?chē)的さ那址竻?shù)與臨床手術(shù)及病理結(jié)果的對(duì)比均采用一致性檢驗(yàn)Kappa分析，K值＜0.40為一致性差，0.4～0.75為中高度一致，＞0.75為一致性極佳。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

98例患者均順利完成充氣造影MSCT掃描，取得良好的軸位像，并應(yīng)用薄層重建數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理重建。MSCT預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)前直腸系膜浸潤(rùn)程度總準(zhǔn)確率為94.90%(93/98)，其中Ⅰ度腸系膜浸潤(rùn)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 96.97%、96.97%、98.46%、96.97%、98.46%，Ⅱ 度 為 81.82%、75.00%、97.67%、81.82%、96.55%，Ⅲ 度 為 96.30%、98.11%、95.56%、96.30%、97.73%。各 MSCT 分度與病理浸潤(rùn)分度結(jié)果比較，Kappa值分別為 0.95、0.75、0.94(P均 ＜0.01)，有較好的一致性。

3 討論

目前直腸癌治療方法以根治性手術(shù)為主。術(shù)前除明確病變性質(zhì)、部位和大小外，還應(yīng)明確病變的浸潤(rùn)深度、病變與周?chē)K器的關(guān)系以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況［5］。70% ～80%直腸癌為中低位直腸癌，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，直腸系膜浸潤(rùn)、直腸系膜切除不足是引起中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因［6，7］。而現(xiàn)行的TNM分期未能反映腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤(rùn)這一重要的預(yù)后因素。Heald等提出TME的概念，認(rèn)為即使在沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，直腸系膜內(nèi)腫瘤已有播散。本研究顯示約70.41%的直腸癌存在直腸周?chē)木植坎∽?，包括直腸系膜直接浸潤(rùn)和直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Masayoshi等［8］對(duì)直腸癌直腸系膜浸潤(rùn)進(jìn)行觀(guān)察分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)深度＜6 mm和＞6 mm者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率不同。對(duì)于直腸癌浸潤(rùn)直腸系膜的研究，以往局限于MRI，而采用CT對(duì)直腸系膜腫瘤浸潤(rùn)程度的研究較少。以往臨床常采用腫瘤最大厚度和腸系膜平均厚度比值評(píng)估浸潤(rùn)程度。但直腸周?chē)煌轿荒c系膜厚度不同，如腫瘤向外侵犯的最厚處為腸系膜較薄處，則采用腸系膜平均厚度評(píng)估浸潤(rùn)程度會(huì)出現(xiàn)偏差。不同位置腸系膜厚度不同，但腸系膜外同樣為器官或組織，腫瘤突破較薄腸系膜侵犯腸外器官所經(jīng)歷時(shí)間可能會(huì)較短，腫瘤的分期也更高直腸充氣MSCT檢查可基本消除常規(guī)直腸掃描腸腔擴(kuò)張程度欠佳或直腸內(nèi)容物所引起的各種影響因素，提高診斷的正確率。檢查前準(zhǔn)備是該項(xiàng)檢查的關(guān)鍵步驟。

相對(duì)于其他對(duì)比劑，空氣是一種理想的腔內(nèi)對(duì)比劑，不僅檢查時(shí)的操作過(guò)程簡(jiǎn)單易行，且患者耐受性較強(qiáng)，患者配合檢查，可保證成像的質(zhì)量。結(jié)合MSCT薄層容積掃描數(shù)據(jù)和較高的時(shí)間分辨力又保證可以得到極佳的直腸腫瘤本身及直腸系膜圖像，能夠?yàn)橛跋襻t(yī)師的診斷提供清晰圖像，極大地提高對(duì)直腸癌的判斷及評(píng)估腸系膜浸潤(rùn)程度。本研究采用充氣法 MSCT檢查，平掃、動(dòng)脈期靜脈期經(jīng)過(guò)MPR、CPR重建之后，結(jié)合窗寬窗位的調(diào)節(jié)，具有分辨直腸系膜的能力，可以多角度、直觀(guān)的顯示腸系膜的形態(tài)。直腸在適度擴(kuò)張狀態(tài)下，直腸系膜與腸壁和盆壁形成清晰的對(duì)比，增強(qiáng)掃描后腫瘤表現(xiàn)為強(qiáng)化的高密度，與低密度的系膜脂肪容易區(qū)分，通過(guò)測(cè)量腫瘤最大層面突入直腸系膜的厚度可預(yù)測(cè)直腸系膜浸潤(rùn)程度。本研究MSCT檢查對(duì)預(yù)測(cè)直腸系膜浸潤(rùn)程度的總準(zhǔn)確率為91.82%(90/98)，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值都較其他研究略高，原因?yàn)楸狙芯坎捎弥蹦c癌侵犯腸壁外最大厚徑層面測(cè)量腫瘤突入腸系膜的厚度與同一層面腸系膜厚度來(lái)計(jì)算浸潤(rùn)腸系膜的程度。直腸充氣后MSCT掃描經(jīng)MPR和CPR后處理重建技術(shù)可以提供各個(gè)角度的清晰平面圖像，直觀(guān)顯示腸周系膜的形態(tài)、密度，為臨床醫(yī)師提供比較準(zhǔn)確的信息，這對(duì)于指導(dǎo)TME手術(shù)方案的制定意義重大。本研究結(jié)果顯示，直腸系膜浸潤(rùn)程度評(píng)估準(zhǔn)確率為94.90%，高于其他文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，直腸充氣法MSCT成像可以較好的反映出直腸癌對(duì)直腸周?chē)的さ慕?rùn)程度等生物學(xué)信息，可以成為直腸癌術(shù)前分期的重要無(wú)創(chuàng)性診斷方法，可為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)。但由于患者個(gè)體情況不同，仍難免產(chǎn)生腸腔擴(kuò)張不良等情況，對(duì)于充氣效果較差患者和＜5 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定尚有一定的局限性

［1］吳在德，吳肇漢，鄭樹(shù)，等.外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:499-500.

［2］Sauer R，Becker H，Hohenberger W，et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer［J］.N Engl J Med，2004，351(17):1731-1740.

［3］Hospers GA，Punt CJ，Tesselaar ME，et al.Preoperative chemoradiotherapy with capecitabine and oxaliplatin in locally advanced rectal cancer.A phase I-II multic-enter study of the Dutch Colorectal Cancer Group［J］.Ann Surg Oncol，2007，14(10):2773-2779.

［4］康江河，康青山，段小銀，等.大腸癌的螺旋CT診斷和分期［J］.中國(guó) CT 和 MRI雜志，2005，3(1):47-50.

［5］Pusztaszeri M，Matter M，Kuonen A，et al.Nodal staging in colorectal cancer:should distant lymph nodes be recovered in surgical specimens［J］.Hum pathol，2009，40(4):552-557.

［6］翟鳴春，靳二虎，馬大慶.CT與MRI在直腸癌診斷及術(shù)前分期中的價(jià)值［J］.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2008，731(5):326-328.

［7］Niekel MC，Bipat S，Stoker J.Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT，MR imaging，F(xiàn)DG PET，and/or FDG PET/CT:a meta analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment［J］.Radiology，2010，257(3):674-684.

［8］Miyoshi M，Ueno H，Hashiquchi Y，et al.Extent of mesorectal tumor invasion as a prognostic factor after curative surgery for T3 rectal cancer patients［J］.Ann Surg，2006，243(4):492-498.