包紅梅

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院麻醉科,湖北十堰,442008)

妊高征合并心衰在孕產(chǎn)婦病死率中位居第3位,在間接產(chǎn)科死因中占據(jù)了第1位,心力衰竭是導(dǎo)致其死亡的首要原因[1]。剖宮產(chǎn)是常用的首選方法,且剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉對(duì)母嬰生命安危尤其重要,故總結(jié)如下。

1 資料與方法

選擇2009年1月—2012年2月本院產(chǎn)科治療的重度妊高征合并心力衰竭患者26例,年齡25～36歲,平均 31歲;孕周 31～38周,平均 35周。入院時(shí)心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)9例,Ⅱ～Ⅲ級(jí)25例,心衰病程1～25d。入院后血壓為240～185mmHg/130～100 mmHg,HR 110～150次/min,蛋白尿～且有不同程度的氣喘、心慌、下肢浮腫、端坐呼吸、肺部濕性口羅音、胎兒宮內(nèi)窘迫等癥狀,選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,術(shù)前均給予利尿、強(qiáng)心、妊高征及擴(kuò)血管的對(duì)癥治療。

本組患者全部采用硬膜外連續(xù)麻醉,入手術(shù)室后,頭部墊高10～15 cm,面罩吸氧,監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和血壓。靜脈推注安定10 mg、西地蘭0.2 mg、地塞米松10 mg、呋塞米40 mg,舌下含化硝酸甘油0.6 mg,并給予250 mL含硝酸甘油10 mg的10%葡萄糖注射液,根據(jù)血壓高低以8～15滴/min的速度靜脈滴注。開(kāi)放靜脈后緩慢輸注林格氏液。均采用L1～2間隙穿刺,不能平臥患者取坐位進(jìn)行硬膜外穿刺,選擇半臥位下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。穿刺成功后,用吸痰管雙側(cè)交替插入咽喉部吸痰,硬膜外腔注入2%利多卡因試驗(yàn)量5 mL,5 min后若無(wú)不良反應(yīng),則繼續(xù)給予2%利多卡因10 mL,麻醉平面控制在T8以下,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸變化及血流動(dòng)力學(xué)。

本組全部病例成功完成剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中產(chǎn)婦心率、脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸均較平穩(wěn),未發(fā)生肺水腫和急性左心衰,術(shù)中出血量在100～500 mL,尿量100～500 mL。術(shù)畢雙肺羅音明顯減少,產(chǎn)婦及新生兒全部存活,新生兒 1 min Apgar評(píng)分平均為8.5分和5 min Apgar評(píng)分為10分。

2 討 論

妊高征發(fā)病率高達(dá)9.4%,孕婦在妊娠晚期一方面心率加快,心搏量加大;另一方面子宮增大,抬高了膈肌,導(dǎo)致心臟向左上方移位,右心室壓力增加,心臟負(fù)擔(dān)大大增加。加上臨產(chǎn)時(shí)又有許多因素可造成心臟和循環(huán)負(fù)荷增加,回心血量增加,妊高征患者全身小動(dòng)脈出現(xiàn)高度痙攣,尤其是直徑小于200 μ m的小動(dòng)脈更容易發(fā)生痙攣,肺間組織水腫、水鈉潴留、子宮胎盤慢性缺血缺氧等一系列病理變化,長(zhǎng)時(shí)間高血容量和高血壓,心臟負(fù)荷不斷加重,最終誘發(fā)心力衰竭,嚴(yán)重威脅了母嬰的生命安全[2]。妊高征合并心衰患者施行剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的非常大,術(shù)前應(yīng)該積極處理妊高征,糾正心衰,包括吸氧、降壓、利尿、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜,如選擇降壓效果明顯且快、易調(diào)節(jié)、半減期短的硝酸甘油迅速擴(kuò)張血管以達(dá)到快速降壓的效果,給予必要的利尿藥、強(qiáng)心劑、地塞米松等減少血管的通透性、減輕肺水腫、保護(hù)細(xì)胞溶酶、提高心肌代償力[3]。

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉要求安全、肌松、無(wú)痛,可以減輕心臟負(fù)荷,改善心衰,同時(shí)必須避免對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制。目前,國(guó)內(nèi)重度妊高征合并心力衰竭患者行剖宮產(chǎn)術(shù)首選硬膜外連續(xù)麻醉,其特點(diǎn)如下:①鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意、平穩(wěn),不僅可以避免局麻鎮(zhèn)痛不全時(shí)兒茶酚胺大量釋放引起的心率加快和血壓升高;還可以避免因全麻時(shí)麻醉過(guò)深引起的心肌供氧不足或因麻醉轉(zhuǎn)淺時(shí)心血管功能不穩(wěn)定而出現(xiàn)的心衰肺水腫加重。②可通過(guò)阻滯交感神經(jīng),擴(kuò)張外周血管,減少回心血量,降低心臟負(fù)荷,增加心搏輸出量,從而改善心衰肺水腫癥狀。③可通過(guò)提高胎盤的循環(huán)灌流量,減少胎兒的宮內(nèi)窒息率。④抗心衰治療維持患者生命體征處于正常水平,肺部口羅音明顯減少,口唇發(fā)紺顯著好轉(zhuǎn),有效改善心衰肺水腫,提高嬰兒Apgar評(píng)分。⑤可通過(guò)增加腎臟的血流量來(lái)增加尿量,減少并發(fā)癥。麻醉期間需要注意以下幾點(diǎn):①妊娠期硬膜外間隙的靜脈叢擴(kuò)張導(dǎo)致硬膜外腔的容積嚴(yán)重減少,需要嚴(yán)格控制局麻藥的用量和濃度。②麻醉阻滯平面控制在T8以下較為安全[4],避免術(shù)中發(fā)生肺通氣障礙和低血壓。③術(shù)中控制輸液量,應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓、血壓和尿量的變化及時(shí)做出調(diào)整,既要糾正出血導(dǎo)致的血壓降低,又要避免加重心臟負(fù)擔(dān),保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。④充分持續(xù)面罩給氧,保持呼吸道暢通[5]。⑤取出胎兒后,應(yīng)及時(shí)給予腹部加壓沙袋,防止回心血量的驟然增加。⑥為新生兒做好隨時(shí)心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備,術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛,減少疼痛的應(yīng)激反應(yīng),并繼續(xù)進(jìn)行綜合治療,進(jìn)一步改善心功能[6]。

[1]劉展,劉待霞,朱莉姍.妊娠高血壓疾病并發(fā)心功能衰竭90例分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,(8):127.

[2]阮文先.重度妊高征合并心衰患者剖宮產(chǎn)10例麻醉處理分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(18):4514.

[3]王瑜.1例重癥妊高征合并心衰剖宮產(chǎn)的麻醉處理[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008(2):289.

[4]許強(qiáng).重度妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會(huì)[J].中外健康文摘,2010,7(9):204.

[5]郝世英.重度妊娠高血壓綜合征并發(fā)左心衰竭 45例臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2011(5):60.

[6]余云明,朱寧池,李霞,等.妊娠晚期心衰產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)的麻醉處理[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,(17):2225.