任 斌，李 平

(1濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊261031;2濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院)

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合、肛墊復(fù)位固定術(shù)(PPH)的臨床應(yīng)用是近年來環(huán)狀混合痔手術(shù)治療最重要的進(jìn)展之一;肛裂切除縫合術(shù)(以下簡稱肛裂術(shù))是治療陳舊性肛裂的有效方法，二者聯(lián)合應(yīng)用治療環(huán)狀混合痔合并陳舊性肛裂遠(yuǎn)期療效肯定，但聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的先后順序目前尚無一致意見。為此我們于2008年2月～2011年11月進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2008年2月～2011年11月我科收治的58例混合痔合并陳舊性肛裂患者(其中肛裂合并肛門狹窄3例)，其中男25例，女33例。年齡32～65歲，平均46.6歲。肛裂均位于后正中，所有患者均未接受過傳統(tǒng)手術(shù)及局部硬化劑治療。將58例患者分為1組及2組，各29例(3例肛裂合并肛門狹窄者入2組)。兩組一般資料有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 1組先行PPH再行肛裂術(shù)，2組先行肛裂術(shù)再行PPH。兩組術(shù)前均口服聚乙二醇電介質(zhì)散劑作腸準(zhǔn)備，手術(shù)均選擇腰麻，體位為俯臥式折刀位，常規(guī)用碘伏消毒會(huì)陰部皮膚和直腸腔黏膜。PPH手術(shù):常規(guī)擴(kuò)肛，用3把無創(chuàng)傷鉗分別夾住肛緣，放入透明的環(huán)形肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓;于齒狀線上約3.5 cm處9點(diǎn)開始，以可吸收線縫合線逆行環(huán)狀做一圈黏膜下荷包縫合，將痔吻合器張開到最大限度后，將其頭端伸入到荷包縫合上端，收緊縫線并打結(jié)。用配套的帶線器通過側(cè)孔將縫線拉出，適當(dāng)牽引結(jié)扎線，使脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器釘倉，收緊吻合器并擊發(fā)(女性患者擊發(fā)前須檢查陰道壁)。吻合器擊發(fā)后，保持關(guān)閉狀態(tài)約30 s止血。將痔吻合器打開并稍旋轉(zhuǎn)，輕輕拔出，檢查吻合口。肛裂術(shù):于肛門后正中肛裂處暴露內(nèi)括約肌下緣，切斷下1/3，梭形切除肛裂周圍陳舊性斑痕，用可吸收線橫行間斷縫合肛裂。兩組術(shù)后均置入肛管減壓。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 手術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食3 d，預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用3～5 d，術(shù)后第2天開始用0.1%的高錳酸鉀溶液坐浴，第3天拔出肛管。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口出血、感染，肛裂縫合口出血、感染)發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。結(jié)果以ˉx±s表示，計(jì)量資料比較用包括t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1、2 組手術(shù)時(shí)間分別為(20.1 ±4.6)、(23.1 ±6.5)h，術(shù)后疼痛時(shí)間分別為(35.0 ±7.5)、(45 ±9.5)h，并發(fā)癥發(fā)生率分別為 10.34%(3/29)、62.07%(18/29)。以上指標(biāo)兩組相比，P 均 ＜0.05。

3 討論

PPH亦稱吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)，由意大利醫(yī)生Longo于1998年首先使用，從而形成治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂內(nèi)痔的新方法［1］。我國于2000年開始開展此技術(shù)［2，3］，目前其主要用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的功能性出口處梗阻型便秘等［4］。PPH的特點(diǎn)是手術(shù)快捷，患者痛苦少、恢復(fù)快［5，6］。肛裂的治療方式繁多，包括敷藥法、藥物注射、擴(kuò)肛療法、側(cè)方內(nèi)括約斷術(shù)、肛裂切除術(shù)等，但療效均不十分滿意。環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔合并陳舊性肛裂臨床常見，PPH與肛裂術(shù)為其治療的常用術(shù)式，且療效較好［7，8］，但二者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的先后順序目前沒有固定模式，其對手術(shù)效果的影響亦鮮見報(bào)道。分析本組資料，1組的手術(shù)效果好于2組。2組手術(shù)時(shí)間較長的原因?yàn)楦亓研g(shù)中擴(kuò)肛、擴(kuò)肛件操作可致肛裂切口部分縫合線脫落、縫合線松弛及切口出血，均需重新縫合;而先行PPH時(shí)術(shù)中可將痔瘡懸吊麻醉后下垂的肛門內(nèi)括約肌亦向上懸吊復(fù)位，視野清晰;待恢復(fù)解剖位置后再行肛裂術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。本研究2組術(shù)后疼痛時(shí)間較1組長，疼痛時(shí)間延長患者術(shù)后均發(fā)現(xiàn)肛裂傷口水腫較明顯，考慮與術(shù)中擴(kuò)肛牽拉及重復(fù)縫合有關(guān)。2組術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于1組，肛裂縫合口出血患者中3例同時(shí)出現(xiàn)肛裂縫合口感染，拆線后證實(shí)切口下為積血、積液，考慮均與術(shù)中擴(kuò)肛牽拉形成死腔有關(guān)。

綜上所述，PPH與肛裂術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)先行PPH效果較好。為提高手術(shù)成功率，減輕術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①選擇合適的適應(yīng)證，以環(huán)狀痔合并陳舊性肛裂為佳;②選擇肌松效果良好的麻醉方式，以充分顯露術(shù)野;③術(shù)前仔細(xì)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中牽拉等操作應(yīng)輕柔。

［1］Papillon M，Arnaud JP，Descottes B，et al.Treatment of hemorrhoids with the Longo technique.Preliminary results of a prospective study on 94 cases［J］.Chirurgie，1999，124(6):666-669.

［2］傅傳剛，張衛(wèi)，王漢濤，等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(11):653-655.

［3］姚禮慶，唐競，徐美東，等.吻合器黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的臨床價(jià)值［J］.中國肛腸病雜志，2002，22(3):7-9.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.修訂《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》會(huì)議紀(jì)要［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(7):374.

［5］任東林，羅湛濱，張思奮，等，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘、肛墊復(fù)仿固定術(shù)與外切內(nèi)扎治療Ⅲ～Ⅳ度痔的比較研究［J］.中華普通外科雜志，2002，17(12):714-715.

［6］Conaghan PJ，Clark CL，Lock MR.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse［J］.Colorectal Dis，2001，3(1):67.

［7］張東平，陶琦，劉永安，等.內(nèi)括約肌切斷聯(lián)合PPH治療合并有肛裂的重度痔療效分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2009，15(6):385-387.

［8］范小華，任東林，羅湛濱，等.PPH合并手術(shù)的臨床療效評價(jià)［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9(4):237-239.