馮愛華，楊學(xué)英，徐凌忠

(1濟南市第四人民醫(yī)院，濟南250031;2山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

抗菌藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，也是醫(yī)療管理的難點?？咕幬锏臑E用導(dǎo)致了細菌耐藥性快速增長、藥源性疾病日漸增多、患者住院時間及治療費用增加、社會醫(yī)藥資源浪費等一系列問題［1］。2012年1～7月，我院以產(chǎn)科為試點，將計劃—實施—檢查—處理(PDCA)管理循環(huán)模式引入到抗菌藥物使用管理中，收到良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在病案室按隨機數(shù)字表法抽取2012年1～3月未實行PDCA管理循環(huán)時的產(chǎn)科病歷200例份作為對照組，其中剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)病歷各100例份;按同樣的抽樣方法選擇2012年4～7月實行抗菌藥物PDCA管理循環(huán)后的產(chǎn)科病歷200例份作為干預(yù)組，其中剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)病歷各100例份。納入標準:①足月妊娠;②剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦入院時未進入產(chǎn)程;③順產(chǎn)產(chǎn)婦無產(chǎn)程異常;④單胎頭位。排除標準:①有產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥;②高危妊娠;③進入產(chǎn)程后再進行剖宮產(chǎn);④有滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長;⑤多胞胎;⑥胎位異常。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組入選病歷中的產(chǎn)婦年齡、孕周、妊娠并發(fā)癥及合并癥等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 PDCA管理循環(huán)實施過程

1.2.1 計劃階段 根據(jù)2012年1～3月對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識的調(diào)查，查找抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題，根據(jù)存在的問題制定可行的培訓(xùn)計劃及質(zhì)量管理規(guī)劃，設(shè)定管理目標。根據(jù)產(chǎn)科的特殊性，制定抗菌藥物合理應(yīng)用制度，使用行政管理手段對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行監(jiān)控，增加臨床醫(yī)護人員對抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識的了解。

1.2.2 實施階段 ①健全機構(gòu)，建立藥物質(zhì)量控制小組，加強監(jiān)督。引進臨床藥師進行用藥指導(dǎo)［2］。②嚴格藥物分級使用管理，明確各級醫(yī)師處方范圍。規(guī)定三代頭孢菌素及特殊用藥必須由具有副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)生開出，嚴禁超范圍用藥。③提高細菌學(xué)送檢率，并給予獎勵。④定期組織醫(yī)護人員更新有關(guān)用藥知識，利用網(wǎng)絡(luò)和院周會講座等多種形式及時更新用藥信息。⑤嚴格把握用藥時機。對剖宮產(chǎn)做到斷臍后即刻應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后48 h內(nèi)停藥。⑥與產(chǎn)婦及家屬進行溝通，廣泛宣傳合理應(yīng)用抗菌藥物、避免耐藥菌株產(chǎn)生的益處。⑦對孕產(chǎn)婦做好宣傳發(fā)動，強調(diào)經(jīng)陰分娩以及順產(chǎn)者不需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的觀念。⑧以多種形式提高醫(yī)務(wù)人員、孕產(chǎn)婦及家屬的手衛(wèi)生依從性［3］，從源頭上降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

1.2.3 檢查階段 質(zhì)控小組每周進行抗菌藥物使用情況自查，對存在的問題定期分析、總結(jié)，并制定整改措施。同科室負責人進行電話溝通，督導(dǎo)科室履行對抗菌藥物應(yīng)用情況監(jiān)督的職責?，F(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查公示監(jiān)控數(shù)據(jù)，對各監(jiān)控項目進行監(jiān)測、調(diào)查。每月臨床藥師對產(chǎn)科抗菌藥物使用情況進行檢查分析匯總，并向醫(yī)院藥事委員會匯報。在醫(yī)院通訊上刊登不合理用藥情況，并在院周會上進行通報。制定獎懲條例，將科室使用抗菌藥物、細菌送檢率情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核目標管理。

1.2.4 評價階段 醫(yī)院感染管理科每季度將檢查結(jié)果及季度監(jiān)測信息在醫(yī)院感染委員會會議上進行反饋，分析總結(jié)，將檢查結(jié)果和處方點評結(jié)果在院內(nèi)電子信息網(wǎng)進行公示，處方點評結(jié)果與科室質(zhì)量和個人績效掛鉤。并將存在問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)解決。

1.3 觀察項目 實施PDCA循環(huán)前(2012年1～3月)與實施后(2012年4～7月)分別對53名醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物相關(guān)知識考試，以85分以上為優(yōu)秀。統(tǒng)計優(yōu)秀率，掌握醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用情況。觀察抗菌藥物應(yīng)用情況，順產(chǎn)者有無應(yīng)用抗菌藥物;藥物選擇不當，即是否存在預(yù)防用藥級別過高、預(yù)防用藥種類不準確，如剖宮產(chǎn)者應(yīng)用二代以上頭孢菌素藥物［4］、喹諾酮類和氨基糖甙類作為預(yù)防用藥等;給藥時機不當，即剖宮產(chǎn)者未在斷臍帶后立即用藥，而是在術(shù)前1 d或術(shù)后1 h應(yīng)用抗菌藥物;給藥時間過長，即預(yù)防用藥后48 h無感染征象時未停藥;聯(lián)合用藥，即無細菌學(xué)實驗室依據(jù)，出現(xiàn)如頭孢類+替硝唑或頭孢類+甲硝唑等聯(lián)合用藥;醫(yī)師超范圍用藥;細菌學(xué)送檢次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件。樣本率和構(gòu)成比比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用知識掌握情況

實施PDCA循環(huán)前，醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識考試優(yōu)秀率為 9.4%(5/53)，實施后的優(yōu)秀率為58.4%(31/53)，PDCA循環(huán)實施后醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識優(yōu)秀率提高(P＜0.05)。

2.2 合理應(yīng)用抗菌藥物情況 對照組順產(chǎn)者使用抗菌藥物、藥物選擇不當、聯(lián)合用藥、給藥時機不當、給藥時間過長、住院醫(yī)生超范圍用藥、細菌學(xué)送檢次數(shù)的構(gòu)成比分別為 86.0%(86/100)、21.0%(42/200)、46.5%(93/200)、23.0%(46/200)、47.5%(95/200)、33.5%(67/200)、13.1%(15/114)，干預(yù)組分別為 45.0%(45/100)、14.0%(28/200)、40.0%(80/200)、1.5%(3/200)、5.0%(10/200)、7.5%(15/200)、31.6%(31/98)。干預(yù)組順產(chǎn)者使用抗菌藥物、給藥時機不當、給藥時間長、用法用量不合理、醫(yī)生超范圍用藥和細菌學(xué)送檢次數(shù)的構(gòu)成比均低于對照組，細菌學(xué)送檢數(shù)高于對照組(P均＜0.01)。

2.3 PDCA實施前后抗菌藥物應(yīng)用種類 對照組應(yīng)用抗菌藥物的產(chǎn)婦為186例，干預(yù)組為145例。對照組頭孢噻肟+替硝唑聯(lián)合用藥、頭孢呋辛+甲硝唑聯(lián)合用藥、阿奇霉素、喹諾酮類、頭孢硫脒、氨曲南的使用率分別為 31.2%(58/186)、19.3%(36/186)、12.5%(23/186)、2.2%(4/186)、31.2%(58/186)、1.0%(2/186)，干預(yù)組分別為 2.8%(4/145)、7.5%(11/145)、3.5%(5/145)、0(0/145)、60.0%(87/145)、19.3%(28/145)，干預(yù)組頭孢噻肟+替硝唑、頭孢呋辛+甲硝唑、阿奇霉素、喹諾酮類的使用率降低，頭孢硫脒、氨曲南使用率上升(P均 ＜0.01)。

3 討論

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的一種工作方式，它是指一項工作的開展要經(jīng)歷計劃、實施、檢查和處理4個階段。我們把PDCA循環(huán)運用到合理應(yīng)用抗菌藥物管理中，通過行政干預(yù)下的管理循環(huán)，旨在推動醫(yī)務(wù)人員不斷地增強合理用藥意識和自覺性，在醫(yī)院內(nèi)逐漸形成合理應(yīng)用抗菌藥物的氛圍。通過對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)后的考試結(jié)果可以看出，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理運用知識的優(yōu)秀率提高。由于更新了理論知識，改變了由于一些錯誤的認知導(dǎo)致的預(yù)防用藥停藥不及時、用藥不合理等現(xiàn)象的發(fā)生。提示PDCA循環(huán)應(yīng)用于產(chǎn)科抗菌藥物的管理后，醫(yī)務(wù)人員在一定程度上加強了合理用藥的意識和責任感。

通過對應(yīng)用抗菌藥物的病歷調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，PDCA實施后，順產(chǎn)者應(yīng)用抗菌藥物、給藥時機不當、給藥時間過長、住院醫(yī)生超范圍用藥的發(fā)生率降低，細菌學(xué)送檢次數(shù)增加，經(jīng)陰分娩者應(yīng)用抗菌藥物比例及聯(lián)合用藥的比率降低。對抗菌藥物應(yīng)用種類調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PDCA實施前，使用阿奇霉素、喹諾酮類的比率較高，存在用藥的不合理性。治療中要注意保護機體的厭氧菌，因此使用甲硝唑要慎重，甲硝唑?qū)捬蹙行?，但可?dǎo)致嬰兒腹瀉、影響血象［5］。通過臨床藥師講解甲硝唑?qū)Σ溉槠趮D女及新生兒的危害后，甲硝唑的應(yīng)用大幅度下降。聯(lián)合用藥主要針對發(fā)生混合感染或嚴重感染的患者，若存在感染高危因素，如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥，臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)前多次陰道檢查以及易發(fā)生感染的妊娠合并癥，手術(shù)持續(xù)時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)后出血等，可選擇一代或二代頭孢菌素 +甲硝唑或單用頭孢西?。?，7］。經(jīng)PDCA循環(huán)，產(chǎn)科醫(yī)護人員接受了合理用藥的建議，聯(lián)合用藥比例呈下降趨勢，藥物選擇趨勢由二、三代頭孢菌素轉(zhuǎn)為一、二代頭孢菌素，抗厭氧菌藥物選用比例大幅降低。經(jīng)過3個月的管理循環(huán)，抗菌藥物應(yīng)用逐步合理。

在PDCA循環(huán)過程中，我們發(fā)現(xiàn)了新的問題，如存在術(shù)前治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者在圍術(shù)期(術(shù)前)不再用藥情況、對陰道檢查次數(shù)較多的患者延長圍術(shù)期用藥時間、因術(shù)后不明原因發(fā)熱而延長圍術(shù)期用藥時間等問題。這些問題需要帶入下一次PDCA循環(huán)進行解決，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷提高。通過這樣持續(xù)不斷的改進，使預(yù)定的管理目標在有效控制的狀態(tài)下有序地開展［8］。今后應(yīng)逐步探索個性化用藥方案，加大醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，有效控制好抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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