郭春梅，李 亭，王 軍，何 平

(綿陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川綿陽(yáng)621000)

患者男，56歲，因上腹部外傷半小時(shí)，于2012年2月入院?；颊呷朐呵鞍胄r(shí)跌倒后上腹部撞于一鋼管頂部，局部立即出現(xiàn)劇烈疼痛，吸氣時(shí)尤重，伴局部腫脹、皮下出血，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血、便血、暈厥等，疼痛持續(xù)不能緩解。以腹部外傷急診入院。入院時(shí)查體:患者神智清楚，平車(chē)推入，強(qiáng)迫體位，查體合作。上腹部膨隆，可見(jiàn)局部圓形皮膚挫傷傷痕，伴皮下出血。上腹部肌緊張，壓痛明顯，上腹部外傷處腹壁空虛，隱約可捫及網(wǎng)膜樣物觸碰，可回納。肝脾未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，2次/min。CT檢查示胰腺無(wú)腫大，胰頭及十二指腸周?chē)鹃g隙模糊;腹部中線處腹直肌間距增寬，腸系膜突出?？紤]胰腺挫傷，腹白線疝。即準(zhǔn)備手術(shù)。第2天，患者癥狀明顯加重，出現(xiàn)腹膜炎征象。腹部立位X線片示雙側(cè)膈下游離氣體;肝區(qū)多發(fā)小氣泡，左上腹多個(gè)氣液平。再次CT檢查示胰腺豐滿(mǎn)，胰頭區(qū)密度欠均，胰腺及十二指腸周?chē)鹃g隙模糊，雙側(cè)腎前筋膜增厚;腹部中線處腹直肌間距增寬，腸系膜突出，腹壁軟組織腫脹、模糊，見(jiàn)條片狀稍高密度影，膈下及中上腹腹腔內(nèi)、腹中線破口處、腹壁下均見(jiàn)游離氣體;肝、脾周、結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)較多積液;雙側(cè)胸腔少量積液。考慮患者有空腔臟器穿孔伴腹膜炎，胰腺挫傷，腹白線疝。遂在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上腹中部皮下組織、腹白線、雙側(cè)腹直肌前鞘、腹膜部分破裂，腸管膨于皮下，空腸起始部距屈氏韌帶約3 cm處腸壁破裂1/2周徑，局部后腹膜裂開(kāi)約6 cm，橫結(jié)腸系膜破裂約8 cm，膽囊內(nèi)有一3 cm×3 cm×2 cm大的結(jié)石，腹腔內(nèi)有膽汁樣渾濁含食物殘?jiān)后w約800～1 000 mL，大網(wǎng)膜、腸管充血水腫明顯，小腸系膜部分挫傷，胰腺挫傷明顯。縫合破裂口并進(jìn)行腹腔沖洗。術(shù)后予抗感染及對(duì)癥處理，約50 d后患者基本恢復(fù)出院。

討論:腹部外傷致腸穿孔多是合并傷，傷情復(fù)雜，早期診斷、及時(shí)手術(shù)是降低病死率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解受傷情況，全面細(xì)致的體檢，反復(fù)腹腔穿刺，必要時(shí)進(jìn)行腹腔灌洗，有助于提高外傷性腸穿孔的診斷率。腹部外傷性腸穿孔除有相應(yīng)臨床體征外，影像檢查對(duì)其診斷亦有一定幫助。腹腔及腹膜后積氣是空腔臟器穿孔的直接征象，此外傷部腸壁增厚、腹腔游離積液及腸袢(系膜)積液、系膜脂肪密度升高也提示腸穿孔的可能。但由于早期腸管破損口小，傷部腸壁痙攣，腹腔積氣、積液及腹膜炎征象不明顯;遲發(fā)性損傷;其他部位傷情掩蓋了空腔臟器損傷;醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等均可造成延遲診斷。本例因腹部閉合性損傷導(dǎo)致空腸破裂，但初次檢查或由于傷部腸壁痙攣封閉破口，腸內(nèi)容物流出少，無(wú)明顯腹膜炎征象，而未能提示空腔臟器穿孔，待第2天患者及出現(xiàn)明顯膈下游離氣體及腹膜炎征象才進(jìn)行手術(shù)，增加了手術(shù)難度，對(duì)患者治療亦有一定延誤。提示，腹部閉合外傷性外傷時(shí)，影像檢查陰性并不代表沒(méi)有空腔臟器穿孔可能，結(jié)合臨床及反復(fù)腹腔穿刺檢查將有助于其早期診斷、治療。