王增濤

(山東省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

臨床醫(yī)療技術(shù)在飛速發(fā)展，新的藥物、新的診斷與治療手段層出不窮。臨床醫(yī)生在滿足于掌握與應(yīng)用越來越多的診斷及治療方法的同時，應(yīng)該時刻牢記《赫爾辛基宣言》的要求，始終保護(hù)患者的利益。大多數(shù)的醫(yī)療行為會同時給患者帶來利與害，甚至有些時候，醫(yī)療行為本身對患者帶來的弊遠(yuǎn)大于利。但現(xiàn)實是，醫(yī)生往往只看重醫(yī)療行為對患者有益的一面，而忽視了醫(yī)療本身對患者造成的損害。因此，在醫(yī)療行為中的超量損害的問題越來越有必要引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。

1 超量損害的概念

醫(yī)療本身會給患者造成一定程度的損害，如果這種損害大于給患者帶來的益處，稱為超量損害;醫(yī)療行為給患者帶來的益處與損害相當(dāng)，稱為等量損害;給患者帶來的益處大于損害的，則為減量損害。超量損害是相對的。如一患者拇指缺損，切取第2足趾移植再造拇指，如果手術(shù)質(zhì)量好，損傷一個相對不重要的足趾修復(fù)重要的拇指，這是減量損害;如果再造的拇指功能很差，那就有可能是等量損害;如果再造拇指失敗，白白損失了一個足趾，這又成了超量損害。醫(yī)者行醫(yī)時，一定要牢記千萬要避免超量損害。

某醫(yī)院有一小腿毀損傷患者，為他手術(shù)的是一位剛剛掌握了一定顯微外科技術(shù)的年輕醫(yī)生，制定手術(shù)方案時，只是想如何修復(fù)保留希望不大的小腿，而沒有考慮手術(shù)對患者帶來的損害。他切取健側(cè)小腿大隱靜脈和雙側(cè)前臂的頭靜脈修復(fù)患肢的血管，切取雙側(cè)占大腿周徑近1/2的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿創(chuàng)面，再切取胸腹部及部分背部的中厚皮片修復(fù)雙側(cè)大腿股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。結(jié)果患者軀干、雙大腿都留下了大面積的瘢痕，健側(cè)小腿及雙上肢留有很長的瘢痕且被切取了血管，花這么大代價修復(fù)的小腿最終也沒能保住，還是截肢了［1，2］。這是典型的超量損害的例子。像這位醫(yī)生這樣制定治療方案的并不是個別現(xiàn)象。在醫(yī)院里常常聽到這樣的話:“不惜一切代價也要保住肢體”，“不惜一切代價也要治療”，等等。“不惜一切代價也要……”這樣的舊有思維方式影響了很多人，甚至出現(xiàn)過為了保住一個斷指而葬送了患者生命的極端事件。

對于癌癥，很多醫(yī)生只告知患者癌的危害有多大，夸大治療的重要性或過分迷信高、新、奇、貴的治療方法，卻不讓患者明白放化療等給患者帶來的損害，治療手段無所不用其極:大劑量化療、加次數(shù)放療、超面積手術(shù)……不少患者在接受了痛苦的治療后，并非死于腫瘤，而是死于治療，最終人財兩空。例如，對于一期肺癌患者來說，手術(shù)治療后的5年生存率可達(dá)到90%［3］。國際上公認(rèn)的結(jié)論是這類患者術(shù)后化療不受益，但不少病人術(shù)后都要“被化療”。這也是一種超量損害。

其實人們早就認(rèn)識到，治病的同時會給患者帶來不同程度的直接或間接的損害。中醫(yī)有“是藥三分毒”之說。對于西藥，除了前些年常提起的“呋喃呾啶肺”、“非那西汀腎”、“阿斯匹林胃”及“四環(huán)素牙”等藥源性疾病外，歷史上還有更為驚人的災(zāi)難性的藥物毒副作用，如服用汞制劑導(dǎo)致的汞中毒，服用含銀藥物導(dǎo)致的“藍(lán)色人”，服用減輕妊娠反應(yīng)的藥物反應(yīng)停導(dǎo)致的“海豹畸形”胎兒等，這是典型的醫(yī)療超量損害。

服用四環(huán)素造成“滿口黃牙”的人至今仍能看到，新開發(fā)的藥物引起的新的藥源性疾病還在不斷出現(xiàn)。如果說前面提到的藥的副作用對患者造成的損害是因為當(dāng)時醫(yī)生對藥物的認(rèn)知水平不夠，“無意”而為之，那現(xiàn)在很多藥物對患者造成的損害是醫(yī)生“明知故犯”不負(fù)責(zé)任造成的，如抗生素的濫用。單一用藥時可能僅導(dǎo)致減量損害，聯(lián)合用藥時就有可能成為超量損害。淺表軟組織輕度感染時，長期過量服用抗生素是超量損害，用抗生素治療非細(xì)菌性炎癥也是超量損害。

查體中也存在超量損害。如X線檢查在給人類健康帶來巨大裨益同時，對人體本身也產(chǎn)生損害。身體接受的射線越多，危險性越大。能夠通過醫(yī)生查體就能診斷清楚的，沒有必要拍攝X線片，X線片能診斷清楚的，就不用做CT檢查(一次胸部CT掃描的射線劑量遠(yuǎn)大于一次X線胸片的劑量)，可以間隔長時期復(fù)查的，就不要短期復(fù)查，否則就是超量損害。

2 超量損害的原因

醫(yī)療超量損害的主要原因有以下幾點:①醫(yī)生技術(shù)水平不夠高。②醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性，醫(yī)療過程中的不確定性，再高級的檢查設(shè)備也有很多的假陽性、假陰性結(jié)果。解剖結(jié)構(gòu)到功能、體表的個體差異，有時術(shù)中所見與術(shù)前檢查完全相反。再高水平的醫(yī)生，也難免犯超量損害錯誤。③患者的不合理要求。④醫(yī)療行為被感情所左右。一位國際著名的顯微外科專家在回憶行醫(yī)生涯時曾講過，他過去也犯過一些錯誤，其主要原因是對患者“無產(chǎn)階級感情太深”，制定方案時，只想到好的一面，較少考慮超量損害問題，想為患者一次性手術(shù)解決所有問題，手術(shù)復(fù)雜、費時，結(jié)果適得其反，讓患者受到了很大的損害?，F(xiàn)在分析，這些損害是因為當(dāng)時他走在了科學(xué)的最前沿，處于探索階段，相關(guān)知識不足造成的。當(dāng)年“放血療法”、“雞血療法”，現(xiàn)在看來很好笑。誰知多少年后看今天我們的治療手段，又會有多少可笑之處。

3 超量損害與過度醫(yī)療的區(qū)別

超量損害與過度醫(yī)療的概念不同。過度醫(yī)療是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出個體和社會保健實踐需求的醫(yī)療服務(wù)［4］。它具有以下特征:①診療手段的使用超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點;②采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段;③費用超出疾病對基本診療需求的消費(過度消費);④超出當(dāng)時個人、社會經(jīng)濟(jì)承受能力和社會發(fā)展水平。而超量損害是指醫(yī)療行為在給患者帶益處的同時又給患者帶來了損害，且損害大于益處。超量損害有以下特征:①治療手段符合患者的需求;②醫(yī)生患者都知情同意;③與費用關(guān)系不大;④給患者帶來較大損害，得不償失。過度醫(yī)療更多地屬于道德范疇，醫(yī)方受利益驅(qū)使所為;而超量損害多因醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平低，屬于技術(shù)范疇，醫(yī)方不一定受益，相反有時還要擔(dān)更大的風(fēng)險。如肢體嚴(yán)重毀損性離斷的治療，顯微外科發(fā)展初期主張多種組織移植一期完全修復(fù)，手術(shù)時間長達(dá)幾十個小時。這樣做醫(yī)生雖然辛苦，但患者減少了手術(shù)次數(shù)和費用，縮短了治療周期。后來發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)風(fēng)險太大。用來修復(fù)患肢的多種組織瓣都取自自身其他部位，屬于拆東墻補(bǔ)西墻，一旦手術(shù)失敗，不僅肢體不保，取自自身其他部位的組織如切取的皮瓣、肌肉、骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱等也都會壞死，是典型的超量損害。隨著技術(shù)的發(fā)展，逐漸改變?yōu)槟壳暗姆制谑中g(shù)方式［5，6］。分期手術(shù)，患者手術(shù)次數(shù)增加，費用增加，治療周期延長，有過度醫(yī)療之嫌，但無超量損害之虞。

臨床上選擇治療手段時，是否有超量損害應(yīng)成為一個重要的參考指標(biāo)。如足部肌腱外露創(chuàng)面的修復(fù)，方法很多，采用可脛后動脈皮瓣移植、腹股溝皮瓣移植、換藥長肉芽植皮等，這些方法雖然都可以修復(fù)創(chuàng)面，也都符合現(xiàn)今的醫(yī)療規(guī)范，但是對患者造成的損害有很大的不同。其中采用脛動脈皮瓣移植修復(fù)，損傷了脛后動脈(主干血管)，小腿供區(qū)創(chuàng)面需要在其他部位切取皮膚移植修復(fù)。單純?yōu)榱诵迯?fù)一個創(chuàng)面，傷了一條主干血管、留下兩處瘢痕，這是超量損害。在對美觀影響較小的腹股溝區(qū)切取皮瓣移植修復(fù)足部創(chuàng)面，僅在腹股溝處留下一個隱蔽的線形瘢痕，且不損傷主干血管，這屬于減量損害，應(yīng)提倡。對普通的感冒、頭痛患者進(jìn)行MRI檢查，并不會對患者造成損害，且對腦部疾病有篩查作用，這不是超量損害，但屬于過度醫(yī)療。

“醫(yī)得眼前瘡，剜卻心頭肉”，“舊傷未愈添新傷”。對于疾病，治療方法可以選擇，但損害無法彌補(bǔ)。我們應(yīng)該清醒認(rèn)識醫(yī)療行為的利與害，重視超量損害問題，切實從病人的利益出發(fā)，利用循證醫(yī)學(xué)知識，制定合適的診療評估標(biāo)準(zhǔn)，盡最大努力減少超量損害。

［1］康慶林，曾炳芳，柴益民，等.四肢組織瓣移植供區(qū)繼發(fā)損傷的處理方法探討［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(1):21-23.

［2］王方，陳富強(qiáng)，沈珊安，等.組織瓣移植切取后減輕供區(qū)損傷的探討［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(30):243-244.

［3］金訊波，鐘景琦.手術(shù)并發(fā)癥及處理［J］.山東醫(yī)藥，2005，45(21):76-77.

［4］郭永松.關(guān)于過度醫(yī)療服務(wù)的倫理學(xué)審視［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1998，4(4):43-44.

［5］Booi DI.Perioperative fluid overload increases anastomosis thrombosis in the free TRAM flap used for breast reconstruction［J］.JPlast Surg(Eur)，2011，34(2):81-86.

［6］Nosrati N，Chao AH，Chang DW，et al.Lower extremity reconstruction with the anterolateral thigh flap［J］.J Reconstr Microsurg，2012，28(4):227-234.