寧彥柳 張 磊 李榮輝 北京市海淀區(qū)西苑醫(yī)院兒科（北京 100091）

咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）又稱隱匿型哮喘或咳嗽性哮喘，是哮喘的一種特殊類型，也可認(rèn)為是典型哮喘的前驅(qū)表現(xiàn)，為兒科常見病。國外的研究報(bào)告CVA占兒童慢性孤立性咳嗽（我國診療常規(guī)稱之為“非特異性咳嗽”）的17%～40.1%［1］。國內(nèi)對(duì)兒童的研究顯示，CVA占慢性咳嗽的34%［2］。導(dǎo)師李榮輝教授從事中醫(yī)兒科工作三十余年，在治療小兒喘息性疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效滿意?，F(xiàn)將其治療小兒咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 詳辨病因以求其本 咳嗽變異性哮喘常表現(xiàn)為夜間或凌晨的刺激性干咳，劇烈運(yùn)動(dòng)后或接觸過敏原后加重。李榮輝教授認(rèn)為，夜間咳嗽屬于陰虛，久咳不愈兼有氣虛，運(yùn)動(dòng)后咳屬于腎虛。該病的病因病機(jī)為肺脾腎三臟不足，肺之宣降失司，脾土不能生金，腎虛不能納氣，故作久咳、干咳、夜間咳、運(yùn)動(dòng)后咳。臨床觀察顯示，該病主要見證為氣陰兩虛證。

首先，不同時(shí)段的咳嗽其病因不盡相同，夜間及凌晨咳嗽屬于陰虛。蓋小兒體質(zhì)純陽，“陽常有余，陰常不足”，久咳之后，肺陰受損，加上北京地區(qū)氣候干燥，患兒陰虛癥狀就比較突出。久病肺損及腎，肺腎陰虛，午夜后陽長陰消，陰陽失衡，陰虛火旺，虛火灼肺而作咳嗽，故病發(fā)于夜間或凌晨。《丹溪心法·咳嗽》云：“夜嗽，用降陰分嗽”，又云“陰分嗽者，多屬陰虛治之”。陰虛則生內(nèi)熱，煎熬津液，故常表現(xiàn)為干咳痰少，與哮喘有大量伏痰者不同。

同時(shí)，小兒的體質(zhì)是稚陰稚陽。小兒“肺常虛”、“脾常不足”、“腎常虛”，三臟本來不足，久病之后，更為虛損。肺氣虛則宣發(fā)肅降功能失司，氣逆而上則咳；脾氣虛則土不能生金，腎氣虛則金水難以相生，子母俱盜其氣，故令咳嗽永無寧日。蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘。

氣陰受損之后，機(jī)體抵御外邪的能力降低，故遇諸刺激則咳嗽發(fā)作。經(jīng)云：“形寒飲冷則傷肺”、“微寒咳嗽”，故該病在遇冷空氣刺激后發(fā)作或加重；腎乃作強(qiáng)之官，作強(qiáng)必耗腎氣，故運(yùn)動(dòng)后則使肺腎更虛而誘發(fā)咳嗽。若腎氣進(jìn)一步虛損，氣失攝納而喘，則本病可以發(fā)展為典型的哮喘。

2 分期論治以愈其疾 咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)雖然與哮喘不同，但該病屬于哮喘的一個(gè)類型，臨床發(fā)現(xiàn)二者的臨床演變過程基本一致，即可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期以及臨床緩解期三個(gè)階段，而且咳嗽經(jīng)常作為哮喘的伴隨癥狀出現(xiàn)。故李榮輝教授認(rèn)為該病可以參照哮喘的分期理論進(jìn)行辨證論治療。

2.1 急性發(fā)作期注重治標(biāo) 此期患兒咳嗽劇烈，發(fā)作頻繁，病位在肺，病多實(shí)熱，肺氣肅降不及。急當(dāng)肅肺止咳，方用加味瀉白散化裁：桑白皮、地骨皮、黃芩、知母、炙麻黃、桃仁、杏仁、前胡、桔梗、蘇子、萊菔子、蘆根、白茅根、甘草。方中桑白皮、地骨皮、黃芩、知母瀉肺熱，桃仁、杏仁利肺氣，炙麻黃、桔梗、前胡、蘇子宣降肺氣，萊菔子通腑氣，蘆根清肺熱兼能生津止嘔，白茅根清肺熱兼清血分，并可制約麻黃的副作用。痰熱重，加膽南星；肺熱重，加生石膏；咳勢急甚則兼喘者，加地龍。

該病急性期癥狀有因于外感引起者。當(dāng)視患兒感邪輕重、病位深淺的不同，而選方用藥也有所不同。若患兒咽癢作咳，咳頻而不劇烈，寒熱癥狀不明顯，此為感邪輕，病位在咽喉。方用桑菊飲加減：桑葉、菊花、薄荷、連翹、杏仁、桔梗、蟬蛻、炒麥芽、萊菔子、玄參、白茅根、甘草。方中桑葉清透肺絡(luò)之熱，菊花清散上焦風(fēng)熱，桔梗、杏仁，一升一降，宣降肺氣以止咳。連翹清透膈上之熱，易蘆根為白茅根，即可清肺熱而止咳，又可防止咳甚咯血。蟬蛻既可疏散肺經(jīng)風(fēng)熱以宣肺利咽，又可清肝熱。萊菔子、炒麥芽消食化積，玄參清熱生津利咽，甘草調(diào)和諸藥。若大便偏稀減萊菔子、玄參。若鼻阻、流涕加辛夷花、蒼耳子。若流黃涕、咯黃痰加黃芩。

若患兒發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭疼，咳嗽咽疼，舌紅，脈浮數(shù)時(shí)。此為風(fēng)熱襲肺，感邪較重。方用銀翹白虎湯加減：銀花、連翹、薄荷、炙麻黃、牛蒡子、桔梗、知母、生石膏、僵蠶、神曲、杏仁、蘆根、白茅根、甘草。方中銀花、連翹，既有辛涼透邪清熱之效，又有芳香避穢解毒之功。因北京及北方地區(qū)氣候干燥，患兒又多氣陰兩虛體質(zhì)，故去掉辛溫之荊芥穗、豆豉。桔梗、杏仁，一升一降，解肌肅肺以止咳。石膏、知母取其白虎湯之意以清熱生津。蘆根、白茅根合用加強(qiáng)清熱生津之力。炙麻黃與生石膏合用，能宣泄肺熱、止咳平喘。甘草調(diào)和諸藥。若有鼻阻、流涕可加辛夷花。若咳甚、大便干，可加蘇子。若咽不適，可加蟬蛻。

2.2 慢性持續(xù)期標(biāo)本兼治 此期患兒咳嗽反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。此是治療關(guān)鍵階段，單止咳恐傷其正而旋愈旋發(fā)，單扶正恐兜斂其邪而禍根早伏。應(yīng)當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治。用沙參麥冬湯加減：沙參、玉竹、麥冬、桑白皮、地骨皮、百部、連翹、蘇子、紫菀、蟬蛻、炙麻黃、炒麥芽、甘草、白茅根、蘆根、白果。沙參清肺火，養(yǎng)肺陰；麥冬、玉竹清熱潤燥；桑白皮、地骨皮合用，既可清肺中實(shí)熱，又可瀉肺中伏火，兼退虛熱；百部、蘇子、紫菀潤肺止咳；連翹清上焦熱；蟬蛻疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，又可清肝熱；加少炙麻黃，以防止患兒喘息發(fā)作；蘆根、白茅根生津保肺；白果斂肺止咳；甘草調(diào)和諸藥。

2.3 臨床緩解期重在治本 此期患兒咳嗽癥狀不明顯，病在脾腎。此時(shí)應(yīng)當(dāng)益氣養(yǎng)陰，已固根本，防止復(fù)發(fā)。方用生脈飲合枳術(shù)丸加減：太子參、麥冬、五味子、枳殼、炒白術(shù)、黃精、山萸肉、炙蘇子、炙紫菀。生脈飲是雙補(bǔ)氣陰的名方，因患兒體質(zhì)尚嫩，故易人參為太子參，既免除了燥烈之虞，又加強(qiáng)了益氣養(yǎng)陰的功效。枳術(shù)丸以枳實(shí)、白術(shù)一消一補(bǔ)，一運(yùn)一健，消不傷脾，補(bǔ)不礙胃，是平補(bǔ)脾胃的好方，因患兒多無嚴(yán)重之積滯，故易枳實(shí)為枳殼，以免傷及正氣?；純耗I臟虛損，故加用山萸肉、黃精滋補(bǔ)腎氣。因山萸肉味酸，恐其斂邪，故用量較??；黃精，功能填補(bǔ)精氣，可同時(shí)補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，性味醇和，故予重用。蘇子功擅降氣，又能化痰，故用作止咳之用；紫菀溫潤，降肺之中寓補(bǔ)肺之功，與蘇子同用則相輔相成、標(biāo)本兼顧。若兼有咽紅、舌苔微黃等熱象者加蟬蛻、連翹以祛風(fēng)透熱，并有一定的抗過敏作用；兼有食滯者加麥芽以消食健胃；汗多者加麻黃根以斂汗固表；大便干者加玄參以增水行舟。

3 飲食調(diào)護(hù)以善其后 李榮輝教授認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘患兒應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)寒涼，不可過食生冷，背部及腳心不可受涼。蓋肺為嬌臟，寒熱皆能傷之。又有食療法，如百合銀耳蓮子粥。取百合、銀耳、蓮子肉各30g，先煮百合、蓮子至熟，后入銀耳。每日食之，有健脾補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰之功。脾虛氣弱者，可入山藥同熬，并能補(bǔ)腎。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究表明，咳嗽變異性哮喘和哮喘發(fā)病機(jī)理相似。長期隨訪的結(jié)果顯示，有相當(dāng)部分的咳嗽變異性哮喘患兒最終可發(fā)展為哮喘。按照傳統(tǒng)中醫(yī)思想，該病應(yīng)從咳嗽論治，但諸多醫(yī)家從咳論治，臨床療效并不理想。導(dǎo)師李榮輝把咳嗽變異性哮喘分為三期論治，取得了很好的臨床效果。不僅患兒咳嗽癥狀能夠很快緩解，而且經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)理可使患兒保持長時(shí)間的良好狀態(tài)，少有反復(fù)，從而大大避免患兒發(fā)展為哮喘。導(dǎo)師同時(shí)也意識(shí)到治療本病也需要家長的積極配合，診病的同時(shí)也會(huì)囑咐家長，讓患兒盡量避免接觸過敏原，適時(shí)添加衣物，注意飲食調(diào)護(hù)，家庭環(huán)境等。希望在家長的配合下，達(dá)到更好的臨床效果。

4 典型病例 沈某，女，7歲。2011年3月11日就診?；純悍磸?fù)咳嗽八月余。患兒于2010年8月患“肺炎”6d后痊愈，仍時(shí)咳，流涕。近3～4d咳加重，不發(fā)熱，鼻阻流涕，大便干。檢查：咽偏紅，舌質(zhì)紅、苔薄白，心肺（－），查過敏原對(duì)塵螨過敏。排除支氣管炎、肺炎等其它疾病，診斷為咳嗽變異性哮喘。辨證：風(fēng)熱咳嗽。治以疏風(fēng)解熱，宣肺止咳。方藥：桑葉、桑白皮、菊花、連翹、桃杏仁、黃芩、地龍、牛蒡子各10g，薄荷、桔梗、辛夷花、蒼耳子、蟬蛻、炙麻黃、甘草各6g，蘆茅根各30g。水煎服。經(jīng)服7d，咳減。病情緩解，用藥更為沙參、玉竹、麥冬、桑葉、桑白皮、地骨皮、百部、連翹、炙蘇子、麥芽、地龍各10g，蟬蛻、炙紫菀、辛夷花、麻黃根、甘草各6g，五味子3g。水煎服，服用15d，病情穩(wěn)定，患兒已不咳。方藥改為太子參、麥冬、炒白術(shù)、山萸肉、黃精、炙蘇子、連翹各10g，五味子、枳殼、炙紫菀、蟬蛻、辛夷花、白果、雞內(nèi)金、甘草各6g。服用1個(gè)月?；純阂话闱闆r良好，未見反復(fù)。停藥觀察。

［1］洪建國.兒童慢性咳嗽與哮喘：《兒童慢性咳嗽診斷于治療指南》解讀二［J］.中華兒科雜志，2008，46（11）：819－821.

［2］趙順英，任亦欣，江載芳.慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2006，21：109－111.