韓善英

(臨沭縣人民醫(yī)院，山東 臨沭 276700)

血管通路是進(jìn)行血液凈化治療不可缺少的前提條件，頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管是臨時(shí)性血液凈化通路的主要方法之一，具有操作安全方便、留置時(shí)間長、創(chuàng)傷小、位置開放、并發(fā)癥少、血流量大及允許重復(fù)置管和不易引起栓塞等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為血管通路的極好途徑[1]。現(xiàn)對(duì)我院136例右頸內(nèi)靜脈置管行血液透析患者的護(hù)理體會(huì)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2009年2月～2011年12月血液透析患者136例，男75例, 女61例，年齡19～89歲，平均年齡52.1歲，其中臨床診斷慢性腎功能衰竭62例，糖尿病腎病36例，急性腎功能衰竭11例，多囊腎11例，其他16例。置管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染6例(其中穿刺口感染4例，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥2例)，穿刺口滲血4例，導(dǎo)管堵塞2例，余無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2置管方法 患者取仰臥位, 肩下墊一小枕, 頭偏向?qū)?cè), 使靜脈達(dá)到最大充盈量，常規(guī)消毒后, 鋪巾， 取胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨圍成的三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn), 或取胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn), 局部麻醉, 穿刺針連接注射器, 捫及動(dòng)脈搏動(dòng)后向外側(cè)約0.5 cm 處進(jìn)針, 針尖指向外下方呈30～ 45°, 抽得靜脈血后, 讓患者屏氣, 除去注射器, 沿穿刺針放入導(dǎo)絲, 拔出穿刺針, 沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器, 抽出擴(kuò)張器, 再沿導(dǎo)絲放入預(yù)充肝素的留置導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲后連接注射器, 抽吸有回血, 注入肝素鹽水封管待用, 導(dǎo)管外翼與皮膚用絲線縫合固定, 穿刺部位用無菌方紗覆蓋[2]。

2 護(hù) 理

2.1心理護(hù)理 術(shù)前操作者要向患者講解置管目的，注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤其要強(qiáng)調(diào)該部位穿刺可能導(dǎo)致血?dú)庑?，或者可能損及臨近大動(dòng)脈，護(hù)士鼓勵(lì)病人及家屬增強(qiáng)自信心，向患者及家屬介紹靜脈置管的必要性，消除緊張情緒，使其達(dá)到最佳心理狀態(tài)，使患者很好地配合，求得良好的治療效果。創(chuàng)造良好環(huán)境保持病室內(nèi)的整潔安靜，為病人營造舒適、輕松的環(huán)境。播放一些患者喜歡的音樂，病人聽音樂時(shí)植物神經(jīng)興奮性下降，會(huì)影響病人的生理、心理及情感反應(yīng)，可分散注意力，護(hù)士在施行心理護(hù)理時(shí)，要態(tài)度和藹、語言恰當(dāng)。

2.2置管后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.1出血的護(hù)理 切口縫合后用敷貼固定導(dǎo)管，減少頸部活動(dòng)度，同時(shí)要密切觀察切口處敷料有無滲血。若有少量滲血時(shí),予砂袋(重量約1 kg)壓迫即可。若滲血量較多時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查切口，尋找原因，及時(shí)采取止血措施，本組有4例因凝血功能障礙發(fā)生局部滲血，給予在砂袋壓迫的同時(shí)，局部加壓、冷敷等措施，遵照醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，如立止血1 kU或魚精蛋白25 mg靜脈推注, 并及時(shí)在無菌技術(shù)操作下清洗傷口，更換無菌紗布。必要時(shí)可加用凝血酶1支外涂于穿刺口處。

2.2.2預(yù)防感染 每次血透操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，在接通和斷開血路時(shí), 操作人員和患者應(yīng)當(dāng)戴口罩, 操作人員戴無菌手套。動(dòng)作輕柔，換藥處皮膚及導(dǎo)管外延部分均用碘伏消毒，然后用聚維酮碘軟膏外敷導(dǎo)管口周圍皮膚，再用無菌紗布覆蓋。嚴(yán)禁在導(dǎo)管處輸血、輸液，保持導(dǎo)管口皮膚清潔干燥，每天更換敷料，若發(fā)現(xiàn)敷料浸濕，隨時(shí)更換[3]。封管時(shí)首先消毒穿刺管頭部位，將管內(nèi)肝素抽出，重新注入肝素鹽水，做到一管一針，不重復(fù)使用。注意觀察病情，如傷口有分泌物、紅腫、疼痛等感染征象，應(yīng)增加換藥次數(shù)，導(dǎo)管相關(guān)性感染引起敗血癥、菌血癥, 或者不能控制的不明部位的感染性發(fā)熱, 應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管, 并行靜脈導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)；進(jìn)行分泌物培養(yǎng)、血液培養(yǎng)、血常規(guī)等檢查；應(yīng)用敏感抗生素治療。置管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染6例(其中穿刺口感染4例，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥2例)，感染病例給予適當(dāng)局部處理及抗生素治療，其中2例無效，及時(shí)拔管，拔管后感染癥狀迅速消失。其余均好轉(zhuǎn)，繼續(xù)留置導(dǎo)管實(shí)施透析。

2.2.3預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 在每次透析結(jié)束后，取生理鹽水20 ml 于雙腔靜脈導(dǎo)管動(dòng)、靜脈側(cè)各推注10 ml將管腔內(nèi)的血液緩慢推回血管；然后用肝素100 mg加生理鹽水2 ml于雙腔靜脈導(dǎo)管動(dòng)、靜脈側(cè)各推注1.2～1.5 ml(視管腔的容量大小而定)；最后再用肝素帽封閉管口。血液透析用穿刺管盡量不作普通補(bǔ)液，需補(bǔ)液者可事先考慮用三腔透析管。高凝者、凝血功能障礙患者的封管方法由接診醫(yī)生決定。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血栓形成時(shí)，先用20 ml注射器盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)的肝素，然后立即采用尿激酶溶栓法，用尿激酶5～10萬U+生理鹽水10 ml(濃度5000～10000 U )。用1 ml或更小的注射器于血栓形成側(cè)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射尿激酶1.0 ml[4]。本組有3例上機(jī)前抽吸管腔內(nèi)肝素不通暢，給予以上方法處理，都能正常使用。

2.2.4預(yù)防導(dǎo)管脫落 導(dǎo)管置入后，皮膚出口處用縫線固定，外加透氣敷料固定。由于透析者多為門診病人，透析結(jié)束經(jīng)過一段路途回家，運(yùn)動(dòng)度較住院病人大，容易牽拉導(dǎo)管及其敷料甚至縫線致導(dǎo)管脫落。首先用透氣敷貼將導(dǎo)管根部固定及縫線固定兩翼，然后將導(dǎo)管留置體外部分用無菌敷料包裹后用膠布纏繞1周再固定于皮膚上，以增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性。每次更換導(dǎo)管敷料時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，并觀察導(dǎo)管固定線是否斷開，如果斷開應(yīng)立即再次固定。本組未發(fā)生脫管現(xiàn)象。

2.2.5保證有效透析 ①囑患者保持良好頭部體位及避免劇烈活動(dòng)，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、折斷而影響透析。②導(dǎo)管尖端貼壁：是發(fā)生率較高的并發(fā)癥，與患者頭頸部移動(dòng)、咳嗽、吞咽等動(dòng)作使導(dǎo)管受到牽拉有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵是減少動(dòng)作。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管尖端貼壁時(shí)，一手固定導(dǎo)管的兩翼，另一手輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，以改變導(dǎo)管尖端的位置，使其不再貼壁而達(dá)到滿意的血流量。本組有9例發(fā)生貼壁情況，用上述方法處理后均可達(dá)到滿意血流量。

2.2.6空氣栓塞 頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈的主要屬支，管腔大不易閉鎖，離心臟較近，又有胸腔的負(fù)壓對(duì)靜脈回流的吸引作用，操作不當(dāng)時(shí)有可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入靜脈引起空氣栓塞。因此，穿刺時(shí)患者應(yīng)采取頭低位，導(dǎo)管內(nèi)必須預(yù)先充滿肝素鹽水；穿刺成功后送入導(dǎo)管的動(dòng)作要迅速，必要時(shí)在送入導(dǎo)管前讓患者深吸氣后再屏氣，然后迅速送入導(dǎo)管，這樣即可避免空氣進(jìn)入靜脈內(nèi)形成栓塞。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1透析治療時(shí)間的選擇 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后當(dāng)日不宜行透析治療，如穿刺當(dāng)日誤傷血管壁或穿刺點(diǎn)導(dǎo)致出血；在透析過程中因使用肝素，引起滲血不止或皮下血腫。我院曾有1例患者在穿刺后當(dāng)日行透析治療, 透析結(jié)束后夜間因刺點(diǎn)出血引起血腫壓迫氣管, 而出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、煩躁不安等癥狀，立即給予處理，未發(fā)生嚴(yán)重后果，故主張穿刺置管隔日行透析治療。

3.2血液透析前后處理 常規(guī)消毒后先抽吸導(dǎo)管腔內(nèi)上次封管時(shí)注入的濃肝素，并將抽出液體丟棄，切不可注入體內(nèi)而引起菌血癥。透析結(jié)束時(shí)，先用生理鹽水10 ml分別將管腔內(nèi)殘血沖凈，再用肝素鹽水封管。封管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格防止空氣逸入，以免釀成空氣栓塞。

3.3置入導(dǎo)管護(hù)理

3.3.1導(dǎo)管入口處皮膚消毒 采用碘伏消毒，因?yàn)榇┐厅c(diǎn)的有創(chuàng)固定雖可降低導(dǎo)管脫出機(jī)率，但因皮膚有創(chuàng)口，易致細(xì)菌入侵。而碘伏可逐步釋碘持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌從皮下隧道入血。導(dǎo)管使用碘伏消毒后，再用無菌敷料覆蓋，透明敷料比棉質(zhì)敷料更易增加感染，故宜用棉質(zhì)敷料[5]。

3.3.2留置導(dǎo)管的時(shí)間 在基層醫(yī)院因許多因素需要留置時(shí)間長，隨導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，發(fā)生皮膚感染及血行感染的危險(xiǎn)性亦明顯增加。本組6例相關(guān)感染病例，給予局部處理及抗生素治療后，導(dǎo)管能正常使用。2例無效，但拔管后感染癥狀迅速消失。因此在護(hù)理中，血透前打開敷料，嚴(yán)格無菌操作，注意觀察皮膚創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲出和滑脫。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分滑出，切不可回置。一旦發(fā)現(xiàn)置管入口處皮膚化膿或原因不明的發(fā)熱，最好盡早拔除導(dǎo)管。

3.3.3健康教育 強(qiáng)調(diào)長期留置導(dǎo)管的重要性，向患者告知頸內(nèi)靜脈置管后的注意事項(xiàng)，囑咐患者穿寬松低衣領(lǐng)的衣服，保持頸部的清潔干燥，強(qiáng)調(diào)盡量不讓汗液浸濕敷料及膠布，以減少感染的發(fā)生。

頸內(nèi)靜脈置管常見并發(fā)癥主要是術(shù)前準(zhǔn)備不足和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)引起。只要我們?cè)谛g(shù)前取得患者的配合并正確操作，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理操作均遵從嚴(yán)格的無菌技術(shù)，加之患者相應(yīng)的自我護(hù)理配合，這些并發(fā)癥均可避免?？傊?，在基層醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，對(duì)減輕患者的痛苦和降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生存質(zhì)量有積極的作用。

[1] 汪艷珍，李秀英．血液透析血管通路的護(hù)理進(jìn)展[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16 (9):573-575．

[2] 曹玉蘭． 頸內(nèi)靜脈穿刺291例的體會(huì)[J]．右江醫(yī)學(xué)，2004，32(4):376-377．

[3] 林月雙，黃春葉．頸內(nèi)靜脈與股靜脈置管術(shù)后感染相關(guān)因素研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(35)：22-24.

[4] 張科菊，張建華，劉琳．頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管肝素封管劑量探討[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(1):33-34．

[5] 符曉，吳鴻.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[J]. 中國血液凈化，2009,8(6)：309-312.