楊瑞麗，魏松洋，候 毅

隨著抗甲狀腺藥物和碘劑的臨床應(yīng)用，甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象已極其少見，而非甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)甲亢危象更是少見。筆者所在科收治1例心臟術(shù)后并發(fā)甲亢危象患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，26歲。因“血壓增高 8年，突發(fā)胸痛 1 h”，于2011-10-19急診擔(dān)架入院。64排CT診斷為“主動脈夾層”?；颊哂屑卓翰∈贰Ｈ朐翰轶w：T 36.8℃，P 82次/min，BP 146/92mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 完善術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整血壓，限期于2011-10-22在全麻體外循環(huán)下行“Bentall手術(shù)”。術(shù)中患者出現(xiàn)高熱、煩躁不安、心率120次/min，術(shù)后帶氣管插管回ICU，予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助呼吸。查體：T 38.5℃，P 124次/min，R 18次/min，BP 186/129mmHg。 患者術(shù)后持續(xù)高熱，體溫維持在 38.7～39.8℃，心率 120～142 次/min，次日8：00 患者 T 39.2℃，心率 155 次/min，R 26 次/min，BP 200/156mmHg，患者極度煩躁，大汗淋漓，意識譫妄，予以積極對癥支持治療，上述癥狀持續(xù)加重。急查T32.97 ng/m l，T4133.5 ng/m l，F(xiàn)T317.18 pmol/L，F(xiàn)T466.30 pmol/L，請內(nèi)分泌科會診后考慮手術(shù)刺激誘發(fā)甲亢危象。立即采取搶救措施：床旁血液濾過，降低甲狀腺激素；降低代謝?？刂菩穆?。經(jīng)上述治療，患者癥狀很快被控制。經(jīng)過6 d的治療患者病情穩(wěn)定，各項指標(biāo)正常，于2011-10-24-10：30停呼吸機、拔除氣管插管，2011-10-27-10：00轉(zhuǎn)回病房，2011-11-10患者痊愈出院。

2 護 理

2．1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者主動脈夾層合并有甲亢病史。性情急躁，容易激動，對手術(shù)顧慮較重，存在緊張情緒。采取與患者多溝通，給予必要的安慰，解釋有關(guān)手術(shù)的有關(guān)問題。告之手術(shù)治療的必要性，增強患者對治療的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因高血壓是誘發(fā)主動脈夾層的重要因素，為了防止夾層繼續(xù)剝脫，術(shù)前控制血壓尤其重要。該患者持續(xù)硝普鈉泵入，術(shù)前血壓控制在110～125/70～85mmHg。教會患者學(xué)會深呼吸、咳嗽、翻身和肢體運動的方法。其它準(zhǔn)備：因患者合并有甲亢，手術(shù)有一定的風(fēng)險性。術(shù)前給藥降低基礎(chǔ)代謝率、減輕甲狀腺腫大及充血是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。心得安、他巴唑、碘劑是治療甲亢的常見藥物。碘劑可刺激口腔和胃黏膜，引發(fā)惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)。可于飯后用冷開水稀釋后服用。臥床時，頭部墊高，以減輕眼部腫脹。甲亢患者蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪分解加速，機體消耗大，應(yīng)補充高蛋白、高熱量、高碳水化合物飲食，為滿足患者機體的需要，使機體能耐受手術(shù)，為術(shù)后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。

2.1.3 術(shù)前討論 組織全科護士參加術(shù)前討論，針對患者術(shù)前的身體狀況，對術(shù)后提出一些預(yù)見性的護理措施。如術(shù)前準(zhǔn)備冰枕、冰袋，以備物理降溫用，給患者準(zhǔn)備氣墊床，以預(yù)防壓瘡。

2．2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后入ICU，按體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)護理。去枕平臥，呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測體溫、心率、有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征。并詳細記錄特別護理記錄單，觀察引流液情況及切口滲血情況，有異常及時報告值班醫(yī)師。該患者術(shù)后38 h病情穩(wěn)定，拔除氣管插管，改為半臥位，以利胸腔引流。

2.2.2 甲亢危象的護理 患者術(shù)后24 h心率波動在120～142 次/min，體溫 38.7～39．8℃，大汗淋漓，結(jié)合甲亢病史，考慮為甲亢危象。給予利血平1mg靜脈注射，心得安10mg舌下含化，生理鹽水20ml稀釋西地蘭0．2mg靜脈注射。同時繼續(xù)服用他巴唑、碘劑，并注意觀察用藥之后的效果。因高熱使用冰枕降溫，以保護大腦，并注意保護耳廓，防止凍傷。同時配合物理降溫，并注意監(jiān)測體溫的變化。保持皮膚清潔、干燥。如出汗多，可及時更換衣服及床單位，保持患者舒適。本例患者術(shù)后第2天體溫波動在38～38．7℃左右。

2.2.3 各種管道的護理 ①引流管的護理：將導(dǎo)管與引流袋（水封瓶）正確連接，保持引流管的通暢，防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、折斷、堵塞和污染；每日更換引流袋（水封瓶），觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)；引流管周圍敷料濕潤應(yīng)及時更換；②尿管的護理：術(shù)后留置尿管，應(yīng)觀察尿量、顏色，必要時監(jiān)測尿比重；每日更換集尿袋，拔管前要試行夾管，以訓(xùn)練膀胱張力；本例患者術(shù)后第3天拔除尿管，能自行解出小便，心包縱隔引流管引流血性液體少，<30m l/d，于第4天拔除。

2.2.4 預(yù)防感染 ①合理使用抗生素；②病房使用三氧機消毒2次/d，30min/次；注意開窗通風(fēng)，2次/d，嚴(yán)格控制探視人員；③做好基礎(chǔ)護理：禁食期間口腔護理2次/d，保持口腔清潔；尿道口護理，2次/d，防止泌尿系感染；霧化吸人2次/d，防止呼吸道感染，且有利于排痰；保護床單位清潔、干燥，使用濕式掃床2次/d；用軟毛巾擦洗皮膚，避免全身皮膚損傷；更換臥位1次/2 h，預(yù)防壓瘡；④嚴(yán)格無菌操作，減少侵入性的操作，保證穿刺成功率；⑤鼓勵早期下床活動，預(yù)防并發(fā)癥。本例患者術(shù)后未發(fā)生其它并發(fā)癥，平安度過危險期。

2.3 營養(yǎng)支持 應(yīng)重視術(shù)后營養(yǎng)與液體的供給，以維持機體能量的需要和水、電解質(zhì)的平衡。術(shù)后能否進食及進食的時間，往往與手術(shù)的部位、手術(shù)的大小及腸胃功能恢復(fù)情況有關(guān)。主動脈夾層患者術(shù)后第2天拔除氣管插管方可進半流質(zhì)飲食，由半流質(zhì)過渡到軟食。因而在不能由口進食或進食量不足的情況下需要通過其他途徑保證機體的營養(yǎng)補充；如通過靜脈供給等。在靜脈輸入胃腸外營養(yǎng)（TPN）時，要嚴(yán)格按照TPN護理常規(guī)及中心靜脈置管護理常規(guī)，防止并發(fā)癥。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服藥。定期到門診復(fù)查。合理膳食，生活要有規(guī)律，心情要舒暢，不適隨診。主動脈夾層合并有甲亢的患者要行手術(shù)治療，術(shù)前服藥降低基礎(chǔ)代謝率，控制甲狀腺癥狀，是防止發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于未經(jīng)治療或雖經(jīng)治療但病情未控制的條件下因某種誘因使病情突然加重，達到危及生命的狀態(tài)。主要表現(xiàn)為：高熱（>39℃）、脈快（>120 次/min）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷。處理不及時或不當(dāng)，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克，常很快病死。因此，對有甲亢病史的患者做手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括患者的準(zhǔn)備和一旦發(fā)生甲狀腺危象時的搶救準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察患者的意識狀態(tài)和生命體征，及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺危象的早期征象，及早處理，提高患者的搶救成功率。