徐江萍

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重及持久缺血而產(chǎn)生的局部壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血清心肌酶活性增高及心電圖系列的改變，并可伴有心律失常，休克和心功能障礙等?，F(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009-10~2010-12筆者所在科共收治急性心肌梗死患者170例。男123例，女47例；年齡最大者87歲，最小者29歲。其中并發(fā)心源性休克12例，房室傳導(dǎo)阻滯3例，室性心律失常25例，室顫23例。158例患者好轉(zhuǎn)出院，12例病死。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 ①密切注意胸痛緩解的時(shí)間，血清心肌酶的變化及心電圖ST段的回落情況；②心源性休克患者可出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、意識(shí)改變、心率增加、血壓下降及尿少，要遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量及升壓等藥；③心力衰竭患者可突然出現(xiàn)呼吸困難或原有呼吸困難加重，不能平臥，憋喘，咳嗽，咳痰，血氧飽和度降低，肺部濕啰音等，須遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿劑治療；④心律失?；颊呖沙霈F(xiàn)室性心律失常、房性心律失常、竇性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯，要密切監(jiān)測(cè)并正確分析其心電圖改變，遵醫(yī)囑給藥并觀察療效。

2.2 藥物療效觀察 ①應(yīng)用魯南欣康擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療時(shí)，要觀察輸液速度及胸悶癥狀的緩解情況；同時(shí)密切觀察血壓，根據(jù)血壓的變化來(lái)調(diào)節(jié)輸液速度，一般收縮壓不應(yīng)低于 90mmHg （12 kPa，1mmHg=0.133 kPa)， 舒張壓不應(yīng)低于60mmHg（8kPa）；②應(yīng)用利多卡因治療室性心律失常時(shí)，要注意輸液速度，少數(shù)患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁等精神癥狀，停藥后此癥狀可消失；③溶栓治療的患者必須先檢查凝血四項(xiàng)，溶栓成功血管再通時(shí)，患者用藥2 h后可出現(xiàn)胸痛緩解，心電圖示抬高的ST段回落，并可出現(xiàn)短暫的一過性心律失常，血清心肌酶升高的峰值前移等；在密切心電監(jiān)護(hù)過程中，一旦出現(xiàn)室顫，就應(yīng)馬上除顫，護(hù)士要沉著冷靜，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作迅速；室顫發(fā)生的早期一般為粗顫，此時(shí)除顫易于成功，故除顫應(yīng)爭(zhēng)取在2min內(nèi)進(jìn)行，在除顫器準(zhǔn)備好之前，應(yīng)持續(xù)心臟按壓，電擊1次未見好轉(zhuǎn)，可立即重復(fù)電擊1次。

2.3 一般護(hù)理 ①臥床休息與適當(dāng)活動(dòng)：患者在急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，無(wú)并發(fā)癥者臥床休息48 h后，根據(jù)病情，可適當(dāng)在床上定時(shí)活動(dòng)，以減少血栓形成的危險(xiǎn)，并告誡患者切勿用力蹬床或雙腳用力抬高，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，每天活動(dòng)量根據(jù)具體情況安排，鼓勵(lì)陪人參與；②疼痛的緩解與吸氧:疼痛是最突出和最先出現(xiàn)的癥狀，本組35例下壁AMI者入院時(shí)，胸前區(qū)疼痛劇烈難忍，時(shí)間持續(xù)>30min，而且伴隨煩躁不安、大汗淋漓、恐懼或有瀕死感，休息及含服硝酸甘油不能緩解，對(duì)此種情況，一方面可安排患者絕對(duì)臥床休息，并按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑；另一方面予持續(xù)吸氧，開始流量以6 L/min為宜，疼痛減輕或消失后，將氧流量減少到3～4 L/min，維持1～2 d；合并心衰者，則用乙醇除泡沫吸氧，更換鼻導(dǎo)管1次/d；③飲食護(hù)理：宜進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食，少食多餐，保證熱量供給（約4180～6270 kJ/d），避免過飽及進(jìn)食刺激性的食物，以免增加心臟負(fù)擔(dān)；④保證大小便通暢：患者常因不習(xí)慣臥床大便或因進(jìn)食減少而發(fā)生便秘，故保證大便通暢，對(duì)減輕心臟負(fù)擔(dān)有重要意義，應(yīng)教育說服患者養(yǎng)成床上大小便的習(xí)慣，告誡切忌用力排便以免加重病情；可每晚睡前口服液體石臘油30m l或便前用開塞露，保持大便1次/1～2 d，并應(yīng)注意加強(qiáng)腹部按摩，避免排便時(shí)過度用屏氣，必要時(shí)用低壓清潔灌腸以協(xié)助排便；對(duì)常有尿潴留的患者，可以臍下二橫指氣海穴處熱敷，輕微按摩膀胱區(qū)協(xié)助排便，如上述無(wú)效可給予留置尿管，換引流袋1次/d，2～3 d情況好轉(zhuǎn)即可撥除。

2.4 心理護(hù)理 在臨床觀察和交談中，根據(jù)患者的不同反應(yīng)，對(duì)其心理征象進(jìn)行了分析和歸納。結(jié)果顯示，一個(gè)患者可同時(shí)存在多種不同的心理變化，主要以興奮與激動(dòng)、恐懼、緊張心理為多，其它表現(xiàn)次之。①消除患者緊張與恐懼心理：從調(diào)查中可看出，170例急性心肌梗死患者中，恐懼者73例（42.8%），緊張者85例（50%），比例較大，在護(hù)理中尤其注重心理護(hù)理；在預(yù)診工作時(shí)，護(hù)士一旦見到此類患者應(yīng)立即上前迎接，并扶入床上；簡(jiǎn)單詢問病史，帶著時(shí)間就是生命的觀念和醫(yī)師一起積極采取搶救措施；救治過程中要始終關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，安慰患者，使之盡快適應(yīng)環(huán)境進(jìn)入患者角色，同時(shí)了解患者的思想狀況，向患者講清情況與疾病的關(guān)系，使患者明白緊張的情緒會(huì)加重病情，使病情惡化；勸慰患者消除緊張情緒，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)；必要時(shí)向患者介紹救治心肌梗死的特效藥物及先進(jìn)儀器設(shè)備，肯定效果與作用，使患者得到精神上的安慰和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任；在整體操作過程中做到忙而不亂，緊張而有秩序，迅速而準(zhǔn)確，給人以緊張有序的工作情景，給患者講解搶救成功的例子，使患者樹立戰(zhàn)疾病的信心，減少恐懼心理；②穩(wěn)定患者情緒：由于發(fā)病突然，患者常無(wú)思想準(zhǔn)備，護(hù)士應(yīng)理解患者；針對(duì)患者不同的心理反應(yīng)進(jìn)行耐心解釋，真誠(chéng)坦率地為患者排憂解難，提供一切生活護(hù)理，如飲食、大小便護(hù)理等，并給他們創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、安全、整潔的休息環(huán)境；③做好患者家屬工作：急性心肌梗死患者本來(lái)心情緊張，情緒不穩(wěn)定，心理負(fù)擔(dān)重，需要絕對(duì)的臥床休息，環(huán)境應(yīng)安靜，如果家屬在旁邊，患者見到家屬焦慮、慌張的表情，反而增加患者的心理壓力，增加心肌負(fù)擔(dān)使病情得不到控制或加重；所以，在做好患者心理護(hù)理的同時(shí)應(yīng)勸解家屬盡量少探視，在探視時(shí)應(yīng)以愉快的心情面對(duì)患者，盡量不談使患者激動(dòng)的事情，并隨時(shí)提醒患者不要激動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員在生活上應(yīng)多關(guān)心患者，心理上給予理解、支持和鼓勵(lì)，使患者安心，家屬放心。

2.5 藥物治療的護(hù)理 ①鎮(zhèn)痛護(hù)理：可用呱替啶、可待因等藥時(shí)用量要從小劑量開始，防止因用藥不當(dāng)引起呼吸循環(huán)抑制；硝酸甘油靜脈注射時(shí)要控制滴速，嚴(yán)密觀察血壓的變化，根據(jù)血壓及疼痛程度不同，隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速；②抗心律失常護(hù)理：對(duì)有室性心律失常者，除絕對(duì)臥床、吸氧等護(hù)理措施外，按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物（如利多卡因50～100mg靜脈注射，重復(fù)1次/5～10min，直至心律失常消失；也可以1～3mg/min靜脈滴注利多卡因維持24～72 h，但一定要在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行）；對(duì)用阿托品肌肉或靜脈注射者時(shí)要監(jiān)測(cè)心率、數(shù)脈搏等；AMI急性期限的心電監(jiān)護(hù)患者入院24 h內(nèi)，測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心律1次/30min，嚴(yán)格地觀察心電示波的變化，并做好詳細(xì)記錄，血壓下降時(shí)用多巴胺靜脈滴注，并做好搶救準(zhǔn)備；③溶栓護(hù)理：做好心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化及心電圖改變，監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、心率、心律、血壓、呼吸及有無(wú)其它并發(fā)癥，并及時(shí)記錄。心肌再灌注后胸痛可突然消失，但常可發(fā)生一過性低血壓、再灌注性心律失常，尤其是室顫、心臟驟停而易致死，故床旁需備齊搶救藥物、除顫器、起搏器等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；協(xié)助醫(yī)師在藥物滴完后的0.5、1、2、4、6、8 h各查1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與溶栓前比較，心電圖的ST段恢復(fù)到基線是溶栓后出現(xiàn)再灌注的特征性表現(xiàn)；抽查心肌酶譜，以判定血清酶峰值是否提前出現(xiàn)；檢測(cè)2次/d凝血酶原時(shí)間，如超過正常的2.5倍，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量；溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，完善溶栓前各項(xiàng)檢查，溶栓開始后注意觀察胸痛程度、出血征象，定時(shí)復(fù)查心電圖、心肌酶，溶栓過程中至溶栓后24 h內(nèi)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，備齊搶救藥物；溶栓后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

2.6 出院健康指導(dǎo) 一般患者經(jīng)4～6周的治療，病情穩(wěn)定后，即可出院。出院后逐步增加活動(dòng)量，經(jīng)3～4個(gè)月的鍛煉后，可酌情恢復(fù)工作。患者出院后仍需按冠心病治療，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可隨意增減藥物劑量，并定期到醫(yī)院復(fù)診。飲食應(yīng)清淡易消化、低膽固醇，少量多餐，戒煙酒，加強(qiáng)體育鍛煉，防止過度肥胖，保持心情愉快、保持大便通暢等。