楊 波，王衛(wèi)民，李曉莉，葉 青

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其黃斑部的病變主要包括出血、滲出、水腫和微血管瘤等，其中糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是DR患者視力下降最常見、最主要的原因。視網(wǎng)膜光凝術(shù)對由于微動脈瘤的滲漏造成的局限性黃斑水腫預(yù)后相對較好，而對于彌漫性黃斑水腫，是由后極部擴(kuò)張的毛細(xì)血管通透性過強(qiáng)所致，采用格子樣光凝，術(shù)后水腫消退較慢，預(yù)后也較差[1]。筆者所在科2007-04～2011-10對確診為彌漫性DME的患者,進(jìn)行玻璃體腔注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）治療。現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例（54眼）。男27例（32只眼），女18例（22只眼）；年齡45～78歲，平均54.7歲。所有患者治療前均經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色照相、熒光素眼底血管造影 （fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）及光學(xué)相干斷層掃描 （optical coherencn tomography，OCT）檢查。治療前視力為指數(shù)/眼前~0.2，平均 0.12±0.05。眼壓（18.3±0.2） mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。

1.2 方法 按常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)要求消毒鋪巾?；颊咂脚P位，復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，慶大霉素生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，倍諾喜眼液表面麻醉，用1ml一次性注射器抽取40mg/ml曲安奈德（美國施貴寶公司）混懸液0.1m l（4mg），根據(jù)手術(shù)者操作習(xí)慣于角膜緣后4mm處垂直于眼球中心進(jìn)針行玻璃體內(nèi)注射，在顯微鏡下經(jīng)散大的瞳孔光照下于玻璃體腔內(nèi)見針后注藥，注藥時(shí)可清楚看到玻璃體內(nèi)乳白色藥液擴(kuò)散。注射完畢后，用棉簽在進(jìn)針處輕壓約1min，眼壓升高者前房穿刺放出少量房水使眼壓保持正常，檢查視力手動存在。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U+地塞米松2.5mg，并涂典必殊眼膏，敷料包扎術(shù)眼。囑患者保持頭正位3~4 h，第2天起抗生素眼藥水滴眼，3 次/d，共 3 d。用藥后第 1、3、7 天檢查視力、眼壓、眼底情況，第1個(gè)月復(fù)診1次/1~2周，之后復(fù)查1次/月。每次復(fù)診時(shí)檢查視力、眼壓、晶狀體和眼底情況，3個(gè)月重復(fù)1次FFA及OCT檢查。45例完成了3個(gè)月的隨訪，其中38例隨訪6~12個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 視力 本組45例（54眼）治療后隨訪6個(gè)月，視力提高39例（44眼），其中30例（34眼）最佳矯正視力提高在2行或 2行以上，平均 0.24±0.19。

2.2 眼底 治療3 d后三面鏡眼底檢查表明所有眼黃斑水腫減輕。治療后3個(gè)月FFA檢查熒光素?zé)o滲漏14眼（25.9%）；滲漏明顯減輕者30眼（55.6%），其中有10眼注藥1月后先后出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)或加重，檢查無并發(fā)癥后于首次注射3個(gè)月后再次注藥（劑量、方法同首次）[2]。

2.3 并發(fā)癥 ①高眼壓：在1、3、6個(gè)月內(nèi)分別有10眼（18.5%）、4 眼（7.4%）、1 眼（1.9%），眼壓超過 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)局部用抗青光眼制劑1~4周，眼壓恢復(fù)正常；②白內(nèi)障：在6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，有2眼白內(nèi)障加重，因本組多為老年患者，尚不能確定是由于年齡相關(guān)性的進(jìn)展所致還是曲安奈德的不良反應(yīng)；③未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血和眼內(nèi)炎等其它并發(fā)癥。

3 討 論

近年來臨床試驗(yàn)對于黃斑格柵樣光凝治療后復(fù)發(fā)或水腫持續(xù)存在的頑固黃斑水腫患者，發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射曲安奈德能夠明顯減輕水腫程度并提高視力[3，4]。Jonas等[5]進(jìn)行了曲安奈德和激光治療的對照研究，發(fā)現(xiàn)藥物治療后患者視力會有明顯提高，而激光治療卻只能減輕組織水腫，并不能再恢復(fù)已經(jīng)損害的視力。

TA是一種人工合成含氟的非水溶性的長效腎上腺糖皮質(zhì)激素，可阻滯花生四烯酸的生成途徑，使前列腺素生成減少，下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的水平，降低血管通透性，穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障，從而減輕黃斑水腫。對于彌漫性黃斑水腫，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可減輕水腫，提高視力，療效明顯優(yōu)于黃斑區(qū)格柵樣光凝[6]。本文結(jié)果也表明TA玻璃體腔注射可以有效地緩解及治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫，并能明顯提高患者視力 （視力由治療前0.12±0.05增加到0.24±0.19，P<0.01），治療后3個(gè)月FFA檢查熒光素?zé)o滲漏14眼（25.9%）；滲漏明顯減輕者30眼（55.6%）。但由于隨著隨訪時(shí)間延長，筆者也發(fā)現(xiàn)藥物濃度下降藥效會逐漸下降。本組有10眼注藥1個(gè)月后先后出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)或加重，再次注藥后仍有明顯治療效果，黃斑區(qū)水腫減輕，視力改善。

TA玻璃體腔注射可能出現(xiàn)白內(nèi)障、眼壓升高、眼內(nèi)出血、感染、視網(wǎng)膜脫離等，其中眼壓升高最常見[7]。由于眼內(nèi)小梁網(wǎng)組織存在激素受體，TA與小梁網(wǎng)激素受體結(jié)合可引起房水流出阻力增加，出現(xiàn)高眼壓甚至導(dǎo)致青光眼損害。國外報(bào)道，玻璃體腔注射TA后20%～40%患者會出現(xiàn)眼壓升高，本組中15眼（27.78%）注射1周后出現(xiàn)眼壓升高，經(jīng)局部滴降眼壓藥物得到控制，與國外文獻(xiàn)報(bào)道接近[8，9]，但未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、玻璃體積血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，筆者認(rèn)為曲安奈德40mg/m l玻璃體腔注射治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫是安全、有效的，但其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。曲安奈德玻璃體腔注射仍有許多問題有待解決，如注射劑量多少為最佳，其確切的作用機(jī)制，對于效果不好或復(fù)發(fā)的黃斑水腫患者多次重復(fù)注射曲安奈德的有效性、安全性等尚需進(jìn)一步臨床觀察。

[1]惠 玲，師曉麗，王雨生，等．倍頻532 nm激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變 50 例[J]．國際眼科雜志，2003，3（1）：46．

[2]Moshfeghi DM，Kaiser PK，Scoot IU，et al.Acute endophthalmit is following intravitreal triamcinolone acetonide injection[J].Am J Ophthalmol，2003，136（7）：791-796.

[3]Jonas JB.Intraocular availability of triamcinolone acetonide after intravitreal injection[J].Am JOphthalmol，2004，137(5):560-562.

[4]Roth DB，Chieh J，Spirn MJ，et al.Noninfectious endophthal is associated with intravitreal triamcinolone injection[J].Arch Ophthalmol，2003，121(9):1279.

[5]Jonas JB，Kreissig I，Sofker A，et al.Intravitreal injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema[J].Arch Ophthalmol，2003，121(1):57-61.

[6]Jonas JB，Kreissig I，Degenring R.Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide[J].Br JOphthalmol，2004，87(1):24-27.

[7]王文吉，常 青.曲安奈德玻璃體腔注射在視網(wǎng)膜疾病中的應(yīng)用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2006，6(2):69－71.

[8]Jonas JB.Intravitreal triamcinolone acetonide achange in a paradigm[J].Ophthalmic Res，2006，38(4):218－245.

[9]Jonas JB.Degenring RF，Kreissig.Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection[J].Ophthalmology，2005，112(4):593－598.