沈明娟,駱園

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇蘇州 215006)

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)治療各種晚期膝關(guān)節(jié)疾病已獲得了廣泛應(yīng)用,能夠較好解除患者膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能。然而在膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中,股四頭肌纖維化或瘢痕形成會(huì)影響術(shù)中的顯露。如果按常規(guī)手術(shù)方法不但顯露困難且易造成髕腱斷裂或髕腱撕脫等災(zāi)難性并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能[1]。為了避免此類并發(fā)癥,增加術(shù)野顯露,脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)在膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者中獲得了較為廣泛的應(yīng)用[2]。然而脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)破壞了正常膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的連續(xù)性及脛骨近端的生物力學(xué)機(jī)制,患者的護(hù)理及康復(fù)鍛煉與普通膝關(guān)節(jié)表面置換患者存在較大的不同。本文著重介紹膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2009年10月,我院采用膝關(guān)節(jié)表面置換配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路治療膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者13例(13膝),男5例,女8例;年齡52～ 75歲,平均62歲。原發(fā)疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例(6膝),骨性關(guān)節(jié)炎7例(7膝)。所有患者均存在膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直及活動(dòng)受限,患肢站立位膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。術(shù)前平均V AS評(píng)分5.5分(4～8分),患膝屈曲范圍10°～80°。

1.2 手術(shù)操作 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身吸入麻醉,由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前0.5h給予靜脈滴注抗生素,注意手術(shù)室溫度變化,避免患者出現(xiàn)肺部感染。常規(guī)上止血帶、消毒、鋪巾,取膝關(guān)節(jié)正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路。髕骨外翻困難時(shí)以骨鑿于髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)遠(yuǎn)端骨面約3cm左右橫行截?cái)?再以擺動(dòng)鋸于上述脛骨結(jié)節(jié)切線內(nèi)外側(cè)做矢狀面楔形截骨,將骨塊連同髕骨向外翻開(kāi)即可獲得膝關(guān)節(jié)滿意暴露,其余手術(shù)步驟同常規(guī)膝關(guān)節(jié)表面置換。術(shù)畢于關(guān)節(jié)周圍局部注射“雞尾酒”陣痛藥液,并留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管,用于術(shù)后 1 d單次追加推注鎮(zhèn)痛藥液[3];脛骨結(jié)節(jié)截骨處以骨蠟封閉,減少骨床滲血?？p合前松止血帶充分止血后,逐層縫合切口。切口部位予以適當(dāng)加壓包扎,減少切口出血,窩處應(yīng)放置棉墊,保護(hù)腋窩處血管,避免術(shù)后出現(xiàn)血流障礙。

2 結(jié) 果

本組所有患者手術(shù)順利,術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。平均住院時(shí)間12d,出院時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛均獲明顯緩解,所有13例膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲均大于90°。術(shù)后隨訪5～15個(gè)月,平均隨訪10個(gè)月,所有患者截骨處平均5個(gè)月獲得愈合;末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)平均屈曲 95°(60°～ 110°),其中1例患者出院后因疼痛拒絕配合術(shù)后功能鍛煉,術(shù)后6個(gè)月時(shí)被動(dòng)屈曲丟失為60°;V AS評(píng)分由術(shù)前平均5.5分(4～8分)降低至術(shù)后平均2分(0～4分)?；颊吣┐坞S訪X線片顯示所有膝關(guān)節(jié)假體在位、力線良好,股骨、脛骨假體周圍無(wú)透亮線,假體無(wú)任何松動(dòng)跡象。

3 圍手術(shù)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)了解較少,存在對(duì)術(shù)后功能及手術(shù)安全性的擔(dān)憂,導(dǎo)致患者有不同程度的恐懼心理。應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通,發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病員手冊(cè),通過(guò)病房?jī)?nèi)手術(shù)成功的病例自我介紹來(lái)增加患者對(duì)手術(shù)的信心,床位護(hù)士負(fù)責(zé)講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,取得患者的信任,消除其緊張心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,高齡患者需常規(guī)行心肺功能檢查,排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌證。由于本組患者存在膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直,膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮,血液供應(yīng)較差,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者行手術(shù)部位皮膚熱敷及按摩以改善局部軟組織血液循環(huán),避免術(shù)后可能出現(xiàn)的皮膚壞死及感染。術(shù)前指導(dǎo)患者直腿抬高及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈背伸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉;訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽有助于預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。因本組患者多為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病患者,多曾接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)腔注射,應(yīng)常規(guī)于術(shù)前 1d及術(shù)前0.5h預(yù)防性應(yīng)用抗生素;備皮、皮試、灌腸,根據(jù)醫(yī)囑給予術(shù)前用藥,術(shù)前禁食12 h,禁飲 8 h。

3.2 術(shù)中護(hù)理 本組患者多為老年人,抵抗力較差且無(wú)菌要求高,屬甲類手術(shù),因此我們將此類患者安排在百級(jí)層流手術(shù)室,嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室人數(shù),盡量減少人員流動(dòng)。術(shù)中將整個(gè)肢體用抗菌貼膜覆蓋,術(shù)者戴雙層手套,減少感染機(jī)會(huì);患肢切口部位術(shù)后予以彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎,減少切口出血,窩處應(yīng)放置棉墊,保護(hù)窩處血管,避免術(shù)后出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 臥位護(hù)理 患者于蘇醒室返回病房時(shí)應(yīng)按照整體平移放置于病床上,去枕平臥,取足高頭低位,窩下放置軟枕使膝關(guān)節(jié)屈曲以增加關(guān)節(jié)腔壓力,減少切口滲血[4]。待患者清醒后即進(jìn)行股四頭肌、繩肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈背伸活動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán),避免深靜脈血栓形成。

3.3.2 鎮(zhèn)痛護(hù)理 患者術(shù)中留置的鎮(zhèn)痛導(dǎo)管周圍應(yīng)保證嚴(yán)格無(wú)菌,防止細(xì)菌沿管腔進(jìn)入關(guān)節(jié)。留置的“雞尾酒”藥液于術(shù)后第 2天推注入關(guān)節(jié)腔并拔除導(dǎo)管,術(shù)后第3天開(kāi)始口服非甾體類止痛藥,1日 3次,部分胃腸功能不良患者予以口服曲馬多類止痛藥。

3.3.3 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后清淡飲食,禁忌高膽固醇等過(guò)于油膩飲食,適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì);指導(dǎo)患者進(jìn)食富含粗纖維的食物可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),以保持大便通暢;對(duì)于高齡患者,如出現(xiàn)低鉀,除靜脈補(bǔ)鉀外,還指導(dǎo)患者針對(duì)性食用橙子、香蕉等水果。

3.3.4 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 呂厚山等[5]對(duì)未經(jīng)預(yù)防治療的人工膝關(guān)節(jié)置換患者行靜脈造影檢查,結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的總發(fā)生率為 47.1%,并認(rèn)為其與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床等使靜脈流速滯緩、術(shù)后靜脈血管損傷、術(shù)后血液高凝狀態(tài)等因素有關(guān)。本組患者均于術(shù)后 1 d開(kāi)始給予口服利伐沙班,15 d一個(gè)療程,并指導(dǎo)患者在耐受范圍內(nèi)積極活動(dòng)患肢,預(yù)防深靜脈血栓形成。由于考慮到可能的關(guān)節(jié)內(nèi)感染,本組患者均未留置引流管,同時(shí)由于術(shù)中使用止血帶,部分患者出現(xiàn)下肢淤血腫脹,予以抬高患肢,配合局部冰敷改善癥狀。由于本組患者存在強(qiáng)直畸形,皮膚軟組織條件較差,應(yīng)每日觀察切口處,定時(shí)換藥并保持干燥,避免出現(xiàn)皮膚壞死及感染。

3.3.5 功能鍛煉 手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第2天,患者清醒后即囑患者于膝關(guān)節(jié)伸直外展中立位進(jìn)行股四頭肌、繩肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈背伸活動(dòng)。練習(xí)方法采用 Tens法[6],即收縮股四頭肌 10 s,休息10 s,收縮10次為1組,重復(fù)10次,3～ 4次/d。

術(shù)后第 2天拔除鎮(zhèn)痛導(dǎo)管后即可開(kāi)始持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器進(jìn)行被動(dòng)鍛煉,初始被動(dòng)活動(dòng)范圍為 0°～ 30°,之后每天增加5°,2次 /d,每次 30 min,因疼痛不愿配合者可超前口服鎮(zhèn)痛藥物,出院時(shí)患者被動(dòng)屈曲應(yīng)達(dá)到90°。嚴(yán)格避免患者主動(dòng)抬高患肢動(dòng)作,患者可在醫(yī)師監(jiān)視下扶雙拐下地部分負(fù)重行走。本期鍛煉的主要目的是適當(dāng)?shù)募×謴?fù),患者截骨處尚未達(dá)到愈合,應(yīng)該在被動(dòng)狀態(tài)下屈曲,過(guò)早主動(dòng)屈曲或抬高患肢可能會(huì)導(dǎo)致截骨塊的移位,影響骨折愈合及膝關(guān)節(jié)伸膝裝置正常生物力學(xué)?；颊哂谛g(shù)后6周開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高練習(xí),加強(qiáng)股四頭肌肌力以保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,此期可適當(dāng)負(fù)重行走,延長(zhǎng)行走距離,加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)。患者出院后定期每 2周門診復(fù)查,由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)康復(fù)情況對(duì)其康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整。如行走仍不穩(wěn),可繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌肌力鍛煉,如對(duì)抗阻力直腿抬高、踝關(guān)節(jié)懸重物抬高練習(xí)等。術(shù)后3個(gè)月門診攝片復(fù)查,無(wú)異常后繼續(xù)上述康復(fù)練習(xí),直至恢復(fù)正?；蚪咏５娜粘Ｉ睢?/p>

4 討 論

膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)可明顯改善患者的疼痛、重建膝關(guān)節(jié)的功能,使患者能夠生活自理甚至回到之前的工作。然而在膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)翻修等手術(shù)中,股四頭肌纖維化或瘢痕形成會(huì)影響手術(shù)的顯露。如果按常規(guī)方法顯露不但顯露困難而且容易造成髕腱斷裂或髕腱撕脫等災(zāi)難性的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能[7]。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是一種安全可靠并且效果非常良好的增加膝關(guān)節(jié)顯露的方法,很大程度減輕了膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者手術(shù)的難度。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效與患者術(shù)前的關(guān)節(jié)功能、術(shù)者的手術(shù)技巧等很多因素相關(guān),而術(shù)后功能鍛煉的重要性也不容忽視。由于本組均為膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者,且使用了脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù),使得護(hù)理策略與正常膝關(guān)節(jié)表面置換患者存在較大差異。護(hù)理人員應(yīng)積極與手術(shù)醫(yī)師溝通,了解患者手術(shù)方案及術(shù)中情況,對(duì)患者進(jìn)行精心護(hù)理、密切觀察病情變化、減少并發(fā)癥的發(fā)生。早期指導(dǎo)患者功能鍛煉可以改善患膝局部血液循環(huán)、增加肌肉力量,預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)囊黏連和攣縮,使患者術(shù)后獲得滿意的療效。術(shù)后早期應(yīng)用 CPM可減少膝關(guān)節(jié)黏連的發(fā)生,增加膝關(guān)節(jié)屈曲度,減輕術(shù)后疼痛。被動(dòng)活動(dòng)同時(shí)可增加下肢靜脈的血流速度,有利于防止下肢靜脈血栓形成。但是也有研究發(fā)現(xiàn)CPM訓(xùn)練屈膝超過(guò)40°時(shí)切口的氧供明顯降低,說(shuō)明術(shù)后早期屈曲過(guò)度可導(dǎo)致傷口愈合障礙,故認(rèn)為初期被動(dòng)屈膝不宜超過(guò) 40°[8]。因此我們認(rèn)為術(shù)中可靠的截骨塊固定,配合術(shù)后初期有限范圍的被動(dòng)屈曲不會(huì)導(dǎo)致截骨塊的骨不連,同時(shí)根據(jù)Wolf定律,適當(dāng)?shù)拇碳み€有利于促進(jìn)截骨處的愈合。本組患者為強(qiáng)直膝關(guān)節(jié)患者,大多數(shù)存在局部軟組織攣縮及瘢痕化等情況,局部血供較差,且均行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù),早期的過(guò)度屈曲易導(dǎo)致局部皮膚壞死以及截骨處不愈合等危險(xiǎn)。因此,對(duì)于此類患者,除了詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的手術(shù)技巧外,一套完善的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)策略可以保證患者獲得滿意的療效。

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