北京市房山區(qū)長溝社區(qū)衛(wèi)生服務中心（102488）王秀金

我國骨科醫(yī)學科研人員調查發(fā)現(xiàn)，在人體骨傷中肋骨骨折占整個胸部傷的80%左右。人體骨骼在體內分布較為復雜，骨骼的形狀也不盡相同，且骨骼的內在和外在的結構都很復雜；尤其在胸部的肋骨處，受肋骨在人體所處的位置及特點的影響，肋骨很容易受到內在及外在因素的波及，導致肋骨骨折的現(xiàn)象發(fā)生。不同年齡段的群體發(fā)生骨折的概率也不相同，兒童的肋骨彈性較強，不易發(fā)生骨折；而成人由于骨骼已經鈣化，其肋骨的彈性減弱，很容易發(fā)生骨折。肋骨骨折診斷取決于患者的受傷情景、臨床表現(xiàn)、X射線胸片檢查，在肋骨骨折中采用X射線胸片進行檢查大多都能給予顯示；但對于一些諸如肋骨骨折無錯位、肋軟骨骨折及肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相互交叉重疊處等一些特殊位置的肋骨骨折，X射線檢查也不容易發(fā)現(xiàn)，從而導致診斷失誤。本文從肋骨骨折的原因及分類進行了詳細的闡述，對農村衛(wèi)生院X射線診斷檢查中存在的問題及漏診原因進行了深度分析，并針對這些問題提出了解決問題的策略。

1 肋骨骨折的概念及臨床分類

當胸部受到不同外力沖擊時，就很容易導致肋骨骨折。諸如跌倒、劇烈咳嗽、壓軋、沖撞及從高處跌落等，都容易對肋骨造成骨折性傷害。

1.1 依據(jù)肋骨骨折受其發(fā)病因素的影響，在臨床上分為自發(fā)性骨折及病理性骨折。自發(fā)性骨折多發(fā)生在肋骨腋窩部的第6～9肋骨；病理性骨折在骨折的X射線診斷中也容易出現(xiàn)漏診，其骨折多發(fā)生在第4～7肋骨；而在其第1～3肋骨處因受鎖骨、肩胛骨及肩帶集群的保護很少發(fā)生此處的肋骨骨折；在胸部的第8～10肋骨漸次縮短，而且其和肋軟骨緊緊相連，讓此處的肋骨富有彈性，相對也減少了骨折發(fā)生的概率；在肋骨的第11～12肋骨就形成了浮肋，浮肋的活動度很大，因此，很難發(fā)生骨折；但是，當這些肋骨受到強大的沖擊力時，也可能發(fā)生骨折[1]。

1.2 依據(jù)肋骨骨折受其骨折范圍的影響，在臨床上分為單根肋骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸。在人體的12對肋骨中，任何一根肋骨發(fā)生骨折都稱為單根肋骨骨折。有2根或者2根以上的肋骨發(fā)生骨折就稱為多發(fā)性骨折，多發(fā)性骨折在進行X射線診斷時是漏診的主要原因[2]。

2 X射線診斷檢查中存在的問題及漏診原因分析

2.1 拍攝條件及拍攝體位的選擇問題 農村衛(wèi)生院所用的X射線檢查設備比較落后，拍攝條件也相對較差，這種拍攝環(huán)境及拍攝條件下很容易導致圖像的對比度達不到臨床診斷所需的拍片效果；在對有些患者進行X射線檢查時，由于對其拍攝體位的選擇不當，很可能掩蓋了肋骨的骨折線，很容易出現(xiàn)漏診。

2.2 肋骨所處位置的解剖因素問題 人體骨骼在人體內分布較為復雜，骨骼的形狀也不盡相同，可分為長骨、短骨、扁骨及不規(guī)則骨等，骨骼的結構復雜且不同形態(tài)的骨骼有著不同的特征；尤其在胸部的肋骨處，因其肋骨在人體所處的位置及特點的影響，肋骨很容易受到內在及外在因素的影響，導致肋骨骨折的現(xiàn)象發(fā)生[3]；在對其進行X線檢查時，其拍攝的片子中并不能把肋骨骨折的骨折線明顯地表現(xiàn)出來，很容易導致漏診。

2.3 使用X射線進行檢查的技術人員的技術水平及診療因素問題 農村衛(wèi)生院隸屬于基層醫(yī)療機構，由于其所處的地理環(huán)境及各種待遇等因素的影響，不能吸引一些優(yōu)秀的臨床診療人員，即使有極個別的優(yōu)秀技術人員，也被其他大的單位所挖走，這嚴重地影響著農村衛(wèi)生院整體技術水平；在農村衛(wèi)生院對一些病情復雜、傷勢較重的患者進行X射線檢查時，受其診療水平及診療思想的影響，關注傷情的同時卻忽略了對其進行X射線檢查；即使有的患者進行了X射線檢查，由于放射醫(yī)師和臨床醫(yī)師缺少必要的溝通，往往會忽略對患者檢查體位、具體肋骨骨折類型等的精準把握，極易導致對肋骨骨折的漏診；更甚者有些拍片時患者體位、拍片的質量及效果都很好，但是在某些放射檢查人員進行閱片時，由于其水平問題或責任心不強等問題的影響，導致其在主觀上出現(xiàn)閱片錯誤，出現(xiàn)漏診[4]。

2.4 嚴重胸外傷造成肺紋理、心臟等正常結構的重疊問題 有些嚴重的胸部外傷可導致一些并發(fā)癥及造成肺紋理、心臟等正常結構的重疊，此時的肋骨骨折線常常被遮蓋[5]；若同時遇到患有骨質疏松癥的患者，這種情況下進行對患者X射線拍片時，極易出現(xiàn)漏診。

2.5 肋骨骨折患者的自身因素問題 有些患者因其傷情較重，處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，對其傷勢部位不能準確地表達，這就導致X射線檢查的技術人員不能及時地對其進行診斷；還有一些特殊的肋骨骨折患者，在對其進行X射線檢查時不能給予檢查配合，甚至根本就不予配合檢查，這就極易導致漏診。

3 解決X射線診斷檢查中存在問題的應對措施

3.1 改善農村衛(wèi)生院X射線的拍攝環(huán)境，對患者采用多體位拍攝 依據(jù)本院的實際情況，更換相對先進的X射線診斷設備，并對X線拍攝室進行優(yōu)化整理，全面改善農村衛(wèi)生院放射科的拍攝環(huán)境，提升X線的拍攝質量及效果；同時對不同傷情的患者積極采用肋骨展開法、肋骨廣角攝影技術及站、臥位結合法等多體位X射線拍攝，針對胸部的正位片、患側肋骨的斜位片、肋骨透視下點片等檢測組合，X射線檢測部位及方法越多，其對肋骨骨折的正確診斷率越精確。

3.2 采用不同曝光形式進行X射線拍攝，并結合臨床表現(xiàn)認真閱片 由于肋骨骨折患者所受的創(chuàng)傷不同，所造成的肋骨骨折的類型也不同，基于此，對于膈上、下肋骨或胸部密度差異性明顯者，若采用單一的曝光形式或自動形式進行拍攝，很大程度上會造成曝光太深及病變的重疊處曝光不足等，這時應設置多種曝光條件進行分次曝光拍片，這樣能有效地提升X射線對肋骨骨折診斷的精準度[6]。

3.3 強化對放射人員的專業(yè)培訓，提升農村衛(wèi)生院放射科室的整體診斷水平。定期對衛(wèi)生院的放射人員開展專業(yè)技能培訓，從根本上提升農村衛(wèi)生院放射技術人員的專業(yè)水平，專業(yè)素養(yǎng)提高的同時還要強化放射技術人員的使命感、責任感，從而在具體X射線檢查時做到有的放矢，減少甚至杜絕肋骨骨折的漏診率。

總之，定期開展培訓以提高放射技術人員的技能，可有效降低漏診率和失誤率。