四川省宜賓市第一人民醫(yī)院（644000）王宗云 黃君 陳祖宜 陸昌友

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，LC+LCHTD為一種新的治療膽石癥的方法。這是一種有效、安全和微創(chuàng)的治療手段，它越來越多地被外科醫(yī)生用于臨床。2009年1月～2011年6月，我院運(yùn)用該方法治療39例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，其中男性l5例，女性24例。年齡14～72歲；病程3天～10年；所有病例均無膽道手術(shù)史。39例均有不同程度的上腹部疼痛及胃腸道癥狀，其中發(fā)熱13例，黃疸26例。術(shù)前經(jīng)B超及膽道CT或MRCP明確診斷為“膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1]”。膽總管擴(kuò)張內(nèi)徑＞10mm，＜20mm，單發(fā)結(jié)石22例，多發(fā)結(jié)石（2～4枚）17例；膽囊結(jié)石符合LC指征，肝功能A級(jí)。

1.2 方法 術(shù)前行B超及膽道MRI等檢查初步篩選病例。全麻，四孔法，解剖膽囊三角，分離出膽囊管，鈦夾夾閉，暫不切斷，以作牽引。在膽總管前壁作縱形切口10～12mm，先用尿管插入膽總管，注水沖洗，可沖出小結(jié)石。再用膽道鏡經(jīng)劍突下錐孔（D）進(jìn)鏡觀察膽總管近、遠(yuǎn)端管腔，如有結(jié)石，則用取石網(wǎng)籃取石。對(duì)于膽道炎性水腫重，結(jié)石嵌頓，無法取出者，可在水腫消退后再取。最后據(jù)膽總管直徑大小選擇相應(yīng)T管，腔鏡下縫合膽總管，常規(guī)T管注水進(jìn)行壓力測(cè)試，觀察縫合處有無滲漏。溫氏孔處常規(guī)放置引流管一根。若取石順利，且術(shù)前病人無黃疽或輕微黃疽，膽總管下端通暢，可行膽管一期縫合。溫氏孔引流管由右肋下腋前線穿刺孔（B）引出；“T”型管由右肋下鎖骨中線穿刺孔（C）引出。T管放置時(shí)間為7～8周。糖尿病患者為12周。

2 結(jié)果

本組39例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間80～220min，平均125min。術(shù)中出血量（40±10）ml，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹。其中36例術(shù)中一次取凈結(jié)石。術(shù)中取出膽總管結(jié)石直徑4～12mm。尿管沖洗直接沖出結(jié)石13例，纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石26例，其中膽總管下端結(jié)石嵌頓取石4例，3例術(shù)中取石困難，術(shù)后待炎性水腫消退后膽道鏡取石成功。39例術(shù)中均行膽道鏡檢查膽道。平均術(shù)后住院天數(shù)7.5d（4～14）d，術(shù)中膽總管一期縫合11例。一期縫合術(shù)后并發(fā)少量膽汁滲漏2例，T管引流并發(fā)膽汁滲漏2例，均經(jīng)保守治療5～9天引流停止，B超檢查腹腔無積液，拔除引流管。術(shù)后7～8周行膽道鏡復(fù)查或T管造影檢查，拔除T管，合并糖尿病患者延遲至12周。所有患者出院后無膽道感染，無膽道殘余結(jié)石。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，采取傳統(tǒng)手術(shù)，切口創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大。采用乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）后行LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法，當(dāng)遇到高位膽管結(jié)石、結(jié)石較大（＞2cm）難以取出等情況[2]時(shí)，容易造成膽道出血、膽管炎、急性胰腺炎以及膽道穿孔等[3]。鑒于此，LCHTD術(shù)式的出現(xiàn)無疑是膽道外科、微創(chuàng)外科的一次飛躍，該方法創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、取石徹底[4]。但對(duì)術(shù)者腔鏡技術(shù)水平要求高，行腔鏡下膽總管切口縫合、打結(jié)，操作技術(shù)有一定難度。我們?cè)陂_展之初，操作不十分熟練，病例選擇的要求比較高。對(duì)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽管高度擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯，肝功能差的病人仍選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

篩選病人基本條件：①膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，術(shù)前經(jīng)B超及膽道CT或MRCP明確診斷，非重癥膽管炎。②膽總管結(jié)石直徑＜20mm，數(shù)量少，＜3枚。③膽管內(nèi)徑＞10mm，＜20mm。④無上腹部和膽道手術(shù)史。⑤膽囊結(jié)石符合LC切除指征。⑥肝功能A級(jí)，無肝硬化。本組38例全部符合設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。膽道鏡不僅可以取石還可以檢查膽總管和部分肝內(nèi)膽管的病變。故纖維膽道鏡具有診斷和治療雙重功能，配合手術(shù)治療膽管結(jié)石有重要的臨床價(jià)值[5]。直視下膽管內(nèi)取石，降低殘石率。

術(shù)中暫時(shí)不切除膽囊，保留膽囊管，有利于膽總管的顯露和切開。膽總管切開時(shí)應(yīng)掌握力度和方向，防止損傷膽總管后壁及門靜脈。保證切緣整齊可降低縫合難度，減少術(shù)后膽總管狹窄。膽總管切口不宜大，以能取出結(jié)石為度，然后在“T”管上下各縫合一針。本組膽總管的切口根據(jù)結(jié)石的大小控制在12mm以內(nèi)。膽道鏡探查取石時(shí)，可將氣腹壓保持在10mmHg以下，可縮短切口與膽總管切口的距離，使膽道鏡操作更方便[6]。用尿管沖洗膽道，沖出管內(nèi)小結(jié)石，簡(jiǎn)便易施，非常實(shí)用。膽總管下端結(jié)石嵌頓，術(shù)中取石困難，可待術(shù)后7周炎性水腫消退后結(jié)石松動(dòng)，再以膽道鏡取石；本組有3例成功。術(shù)中術(shù)后常規(guī)行纖維膽道鏡檢查膽道，使治療更徹底。本組無結(jié)石殘留?！癟”管放置時(shí)間7周以上。因腔鏡下的膽總管探查對(duì)腹腔干擾小，對(duì)周圍組織損傷小，組織炎癥反應(yīng)輕，導(dǎo)致“T”管周圍粘連形成晚。有報(bào)道[7]腹腔鏡膽道術(shù)后55d拔“T”管仍導(dǎo)致膽汁漏。本組無膽汁漏發(fā)生。“T”管引流既支撐膽道，預(yù)防膽管狹窄，又為術(shù)后促進(jìn)膽管充血水腫、糜爛損傷修復(fù)和黃疸減退、肝功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[8]?！癟”管竇道還能成為術(shù)后膽道鏡取石，膽道鏡復(fù)查的途徑。本組11例一期縫合，需要掌握較高的縫合技巧和嚴(yán)格的手術(shù)指征，確認(rèn)結(jié)石已取盡，膽總管壁無明顯炎癥水腫的病例是可取的。

綜上所述，膽道鏡腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)選擇性“膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石”的患者可以達(dá)到更加安全、有效、微創(chuàng)的目的，值得推廣使用。