韓新利, 邵義澤, 王會(huì)民 (天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 天津 30093;天津市南開(kāi)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)
急性腦干梗死是導(dǎo)致中老年人死亡或致殘的嚴(yán)重疾病,臨床上并不少見(jiàn),缺血性腦卒中有效治療的關(guān)鍵在于發(fā)病后3-6 h內(nèi)的早期溶栓。但由于各種原因,腦干梗死早期易于誤診或延長(zhǎng)診斷時(shí)間,以致延誤溶栓治療時(shí)機(jī)?,F(xiàn)將我院1例病例報(bào)道如下,以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)急性腦干梗死溶栓的認(rèn)識(shí),避免漏診或誤診。
患者,女性,68歲。主因“右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力伴言語(yǔ)不利4 h”入院。既往高血壓病史20余年;冠心病心肌梗死病史4年,于2006年行心臟支架術(shù);否認(rèn)糖尿病史。查體:神清,構(gòu)音障礙。雙側(cè)瞳孔等大等圓,左∶右 =3 mm∶3 mm,對(duì)光反射(+),眼球各向運(yùn)動(dòng)可,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌右偏,右側(cè)肢體肌力3級(jí),左側(cè)肢體肌力5級(jí),肌張力正常,右側(cè)Babinski’s(+),右側(cè)肢體淺痛覺(jué)減退。頭部CT:右側(cè)顳枕交界及左側(cè)半卵圓中心腔隙性梗死。給予抗血小板聚集、腦保護(hù)、活血化瘀等治療?;颊哂谌朐汉蟮?天突發(fā)意識(shí)不清,呼之不應(yīng),雙眼向左凝視,雙側(cè)瞳孔等大等圓,左∶右 =2.5 mm∶2.5 mm,對(duì)光反射弱。四肢刺激不動(dòng),雙側(cè)Babinski’s(+)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)評(píng)分24分。因有心臟支架無(wú)法進(jìn)行頭部MR檢查。頭部CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)和左側(cè)半卵圓中心腔隙灶,腦干密度不均勻。心電圖:竇性心律;凝血PT 10.5 s,F(xiàn)IB 1.45 g/L(2 -4 g/L),APTT 28.1 s(22 -32 s);血K+3.0 mmol/L;血糖、肝腎功能正常。初步診斷:急性腦干梗死;陳舊性腦梗死。于發(fā)病后2 h給予尿激酶100萬(wàn)IU+100 ml生理鹽水1 h靜點(diǎn)。30-40 min后意識(shí)逐漸開(kāi)始恢復(fù),6 h后意識(shí)與常人無(wú)異,NIHSS評(píng)分10分。隨后左、右側(cè)肢體肌力逐漸開(kāi)始恢復(fù)。出院前患者左側(cè)肢體肌力4級(jí),右側(cè)肢體肌力3級(jí)。溶栓后未見(jiàn)皮膚、黏膜及顱內(nèi)出血。
急性腦干梗死是導(dǎo)致中老年人死亡或致殘的嚴(yán)重疾病,近年來(lái)的研究表明,缺血性腦卒中有效治療的關(guān)鍵在于發(fā)病后3-6 h內(nèi)的早期溶栓。目前頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的溶栓已在國(guó)內(nèi)外臨床部分應(yīng)用,而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血導(dǎo)致的腦干梗死由于存在構(gòu)音障礙和意識(shí)障礙難于判斷病情,使溶栓危險(xiǎn)性增大,故少見(jiàn)報(bào)告[1]。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血導(dǎo)致的腦干梗死臨床上并不少見(jiàn),但由于各種原因,早期易于誤診,或延長(zhǎng)診斷時(shí)間,以致延誤溶栓治療時(shí)機(jī)。此例患者安靜中突發(fā)意識(shí)障礙,排除心源性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、藥物中毒昏迷、腦出血昏迷等原因。而腦橋側(cè)視中樞位于展神經(jīng)核附近的副展神經(jīng)核及旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),發(fā)出的纖維到達(dá)同側(cè)的展神經(jīng)核和對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核內(nèi)直肌核,支配雙眼向同側(cè)注視,并受對(duì)側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制。此處破壞性病變可造成雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹,向病灶對(duì)側(cè)共同偏視。本例患者為急性腦干梗死引起昏迷。發(fā)病急,癥狀重,預(yù)后兇險(xiǎn)。由于院內(nèi)早期溶栓,挽救了患者生命,且降低致殘及后遺癥的發(fā)生。
目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,溶栓治療確實(shí)有較好療效,恢復(fù)快,住院時(shí)間短,明顯降低了致殘率,是最有前途的治療方法[2]。溶栓治療的目的,即在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前,溶解血栓再通閉塞的腦血管和再建腦供血,以避免缺血的腦組織發(fā)生壞死[3]。尿激酶是從新鮮人尿中分離的一種蛋白質(zhì)酶,為高效血栓溶解酶,可直接激活體內(nèi)無(wú)活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶,使血栓纖維蛋白水解;激活附著在纖維蛋白網(wǎng)上的纖維酶原,使新鮮血栓溶解。它是最早應(yīng)用于臨床的溶栓藥。溶栓的時(shí)間窗,既往大多數(shù)文獻(xiàn)上認(rèn)為應(yīng)限在6 h內(nèi),而最近的神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,它存在于發(fā)病后12 h內(nèi),也可長(zhǎng)達(dá)16 h,甚至48 h。隨著時(shí)間推移,梗死區(qū)逐漸向外擴(kuò)展,半暗帶向周邊縮小,最后可能完全消失[4]。實(shí)驗(yàn)證明如果這種不穩(wěn)定的血循環(huán)在3-4 h仍得不到改善,將出現(xiàn)腦代謝衰竭及腦細(xì)胞壞死,因此,治療缺血性卒中的一個(gè)基本原則是改善缺血腦組織的血液供應(yīng),挽救缺血半暗帶,以改善預(yù)后,這也是尿激酶溶栓治療急性腦梗死最基本的理論依據(jù)[5]。本例昏迷患者發(fā)病后2 h予靜脈滴入尿激酶,未見(jiàn)全身其他部位出血等并發(fā)癥。且癥狀迅速好轉(zhuǎn),數(shù)十分鐘及數(shù)小時(shí)后明顯改善,NIHSS評(píng)分改善,因此對(duì)昏迷患者及時(shí)作出正確的診斷及適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。
[1] 常蜀英,周繼發(fā),李明陽(yáng),等.超早期靜脈溶栓治療重癥腦干梗死1 例[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(6):381.
[2] 蘇慧,郭文怡.急性缺血性腦卒中溶栓治療新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊(cè),2000,8(2):106 -109.
[3] 張國(guó)瑾,趙增榮.國(guó)外腦血管疾病研究進(jìn)展[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2004:424-425.
[4] 吳鳳剛.尿激酶治療進(jìn)展性腦卒中的療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2007,47(32):33.
[5] Verstraete M,Collen D.Pharmacology of thrombolytic drugs[J].J Am Coll Cardiol,1986,8(6):33B -40B.
山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2012年1期