王紅軍， 佘軍軍， 王 榮

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科， 西安 710061)

全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)已成為低位直腸癌“新金標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)范操作，TME不但顯著降低局部癌復(fù)發(fā)且提高了保肛率［1，2］。但目前仍有相當(dāng)比例的低位直腸癌依然需行腹會(huì)陰切除(abdominoperineal resection，APR)，APR作為低位直腸癌的最傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，雖經(jīng)多年探索但術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍然居高不下［3，4］。當(dāng)代APR手術(shù)即使腹盆腔依TME解剖間隙游離，隨著直腸遠(yuǎn)端系膜逐漸變薄、縮窄，切除標(biāo)本幾乎均呈癌灶腸段狹窄的蜂腰狀［5，6］，而低位直腸癌病灶恰好位于該狹窄部位。直腸切除標(biāo)本組織量嚴(yán)重不足、環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽(yáng)性率高和腸破裂穿孔率高，此三點(diǎn)已成為當(dāng)代APR手術(shù)后局部高復(fù)發(fā)和影響患者生存的關(guān)鍵因素［7-9］。針對(duì)當(dāng)今APR手術(shù)的致命缺陷，采用高頻電刀高熱無(wú)瘤切除技術(shù)，擴(kuò)大環(huán)周切除范圍使標(biāo)本成為無(wú)狹窄的圓柱形狀，增加直腸癌環(huán)周組織切除量、降低CRM陽(yáng)性率和直腸穿孔率，可獲得更佳的臨床療效。本文就我科2007-06～2009-01間連續(xù)75例高熱CAPR的局部進(jìn)展期低位直腸癌的臨床手術(shù)操作體驗(yàn)和結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科2007-06～2009-01連續(xù)采用高頻電刀高熱柱狀腹會(huì)陰切除術(shù)治療低位直腸癌75例，男性39例，女性36例，年齡43-76歲，平均62歲，入組患者均無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。腫瘤下緣距肛緣1-5 cm，術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查T分期:T3期39例，T4期36例。術(shù)后病理:中高分化腺癌15例，低分化腺癌44例，黏液腺癌16例。術(shù)后分期:Ⅱ期13例，ⅢA期54例，ⅢB期8例，全組75例患者術(shù)前均未接受新輔助放化療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部手術(shù)操作要點(diǎn) 膀胱截石位，開腹后常規(guī)探查確認(rèn)無(wú)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。自腸系膜下動(dòng)、靜脈根部起始部，高頻電刀清掃該血管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)。鉗夾、離斷、結(jié)扎直腸上動(dòng)、靜脈，緊靠腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)電刀切開盆臟層腹膜及其深面之彈力筋膜層，適當(dāng)保留盆底腹膜，以利于盆底腹膜的確切縫合與重建。保護(hù)雙側(cè)輸尿管，直視下高頻電刀沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間的骶前間隙電刀向會(huì)陰方向游離。于直腸側(cè)韌帶解剖部位，自后向外側(cè)將左、右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)、腫瘤腸段及直腸側(cè)韌帶完整游離，直至肛提肌平面;電刀貼尾骨尖橫向離斷直腸-尾骨韌帶及肛提肌。前方自Dougolas窩前上方1 cm米處電刀切開腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜前方的潛在間隙電刀游離，男性患者清晰顯露精囊游離大前列腺下極，女性患者循直腸陰道隔游離至直腸陰道隔底部，前方游離達(dá)直腸恥骨肌平面，腹盆腔游離為完全高熱無(wú)瘤操作。

1.2.2 會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 保持膀胱截石位不變，消毒縫閉肛門，繞肛門縱橢圓形切開皮膚(范圍足夠大)，電刀于坐骨直腸窩內(nèi)遠(yuǎn)離肛管游離，后方于尾骨尖肛提肌附著處補(bǔ)充切斷肛提肌進(jìn)入骶前，向左、右擴(kuò)展扇形切斷肛提肌骨盆附著，前方于恥骨直腸肌起點(diǎn)貼恥骨電刀切斷恥骨直腸肌，完成整個(gè)直腸游離后順行直接拖出移除直腸切除標(biāo)本。經(jīng)腹沖洗盆腔，腹組醫(yī)師于盆腔內(nèi)間斷、嚴(yán)密縫合關(guān)閉盆底腹膜即盆底腹膜重建，盆底腹膜外骶前放置乳膠引流管，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)旁皮膚刺孔引出，會(huì)陰部切口一期分層、間斷、嚴(yán)密縫合。

2 結(jié)果

全組75例腹盆腔均遵循TME原則完成游離操作，會(huì)陰部直腸、肛管游離均遵循柱狀廣泛切除(CAPR)原則;全組手術(shù)時(shí)間80-120 min，平均100 min。術(shù)中出血量60-120 ml，平均80 ml。75例直腸切除標(biāo)本無(wú)腫瘤破裂及穿孔，病理示環(huán)周切緣陰性69例(92.0%)，會(huì)陰傷口液化感染 3例(4.0%)，遠(yuǎn)期無(wú)會(huì)陰疝發(fā)生。68例(90.7%)獲得隨訪36-48個(gè)月，盆腔局部癌復(fù)發(fā)3例，出現(xiàn)異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移4例，其余患者隨訪期內(nèi)均獲得無(wú)瘤生存。

3 討論

盆臟層筋膜包裹的富含脂肪、淋巴、血管等結(jié)構(gòu)的直腸周圍組織即為現(xiàn)代外科學(xué)上的直腸系膜，TME研究已日臻成熟，故直腸中上段癌AR術(shù)后局部復(fù)發(fā)已顯著降低［10］。直腸更遠(yuǎn)端的髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)與直腸之間由脂肪、淋巴和纖維結(jié)締組織包繞直腸中動(dòng)、靜脈和骶神經(jīng)即外科學(xué)上的“直腸側(cè)韌帶”［11，12］，在低位直腸癌手術(shù)中的意義已受到臨床的高度關(guān)注;而肛提肌平面及其以下的直腸、肛管周圍無(wú)筋膜樣組織包裹，僅為坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪組織所填充和簇?fù)恚瞬课谎芯可羞h(yuǎn)未受到學(xué)界重視，這正是長(zhǎng)期以來(lái)低位直腸癌APR術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高的成因所在。本臨床研究采用高頻電刀高熱無(wú)瘤技術(shù)結(jié)合會(huì)陰部直腸柱狀擴(kuò)大切除的方法，旨在改善直腸癌APR術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高這一棘手難題。

3.1 TME理論基礎(chǔ)及其臨床時(shí)代意義 20世紀(jì)90年代以前的傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)因缺乏直腸系膜概念，直腸骶前游離均采用鈍性手法游離操作，盆筋膜臟層或壁層撕裂致術(shù)中大出血極為常見(jiàn)，且會(huì)陰部切除游離過(guò)于貼近腸壁，易導(dǎo)致腸破裂，術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率持續(xù)居高。

Heald的直腸癌TME臨床解剖學(xué)理論基礎(chǔ)是建立在盆腔臟、壁層之間存在著外科平面，直腸癌浸潤(rùn)多局限于直腸系膜(Mesorectum)內(nèi)［12］，系膜理論為直腸癌切除設(shè)定了新的腹、盆腔切除范圍。研究顯示65%-80%直腸癌存在直腸周圍的直接浸潤(rùn)和血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移病灶多限于盆臟層筋膜之內(nèi)［13，14］，手術(shù)中的直腸系膜殘留與術(shù)后局部復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

本作者在直腸腹盆腔及會(huì)陰部游離中全程采用高頻電刀高熱無(wú)瘤操作技術(shù)，達(dá)到了精準(zhǔn)無(wú)血境界和高熱無(wú)瘤切除效果。本組局部復(fù)發(fā)率(4.0%)與高質(zhì)量盆腔TME游離操作和會(huì)陰部柱狀擴(kuò)大切除技術(shù)(CAPR)密不可分，故融入高熱無(wú)瘤切除理念的直腸癌根治性切除是TME銳性游離時(shí)代的技術(shù)升華。

3.2 柱狀會(huì)陰部擴(kuò)大游離操作及安全性 直腸癌APR術(shù)式施用已超過(guò)一個(gè)世紀(jì)，即使在保肛率持續(xù)攀升的今天，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)依然占到直腸癌手術(shù)切除的30%-50%［3］，但腹會(huì)陰術(shù)后盆腔、會(huì)陰局部腫瘤的高復(fù)發(fā)率卻一直深深困擾著醫(yī)學(xué)界。尤其是低位直腸癌向下方和環(huán)周的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移可達(dá)肛提肌及其坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪組織中，傳統(tǒng)APR術(shù)后局部高復(fù)發(fā)率的原因除腫瘤分化、病期等因素外，高復(fù)發(fā)的癥結(jié)在于傳統(tǒng)手術(shù)切除組織量不足，會(huì)陰部癌侵組織的殘留，即未達(dá)R0切除，APR亟待改進(jìn)與創(chuàng)新。

直腸系膜環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)(circumferential margin involvement，CMI)近年日益受到直腸癌學(xué)界同仁們的高度關(guān)注，研究證實(shí)，CMI為直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最重要因素，降低直腸癌局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于降低 CMI［12，13］。而 CMI 患者術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)的成因就是腫瘤環(huán)周切緣組織切除范圍不足［14］，TME時(shí)代CMI概念的引入亦為低位直腸APR手術(shù)策略的變革帶來(lái)啟迪。

直腸柱狀切除于近年歐洲文獻(xiàn)可見(jiàn)報(bào)道［6，15］，但其在術(shù)中要進(jìn)行從截石位到俯臥位的體位轉(zhuǎn)換，體位轉(zhuǎn)換前需先行完成乙狀結(jié)腸外置和腹部切口關(guān)閉，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，為預(yù)防術(shù)后盆底疝的高發(fā)生，國(guó)外多采用異體生物或合成材料修補(bǔ)加強(qiáng)盆底，手術(shù)步驟繁雜、費(fèi)用增加且術(shù)后會(huì)陰部并發(fā)癥多。本組75例柱狀腹會(huì)陰切除患者在腹盆腔TME精準(zhǔn)游離完成后，腹組醫(yī)生行腸外置操作。膀胱截石體位不變，會(huì)陰組醫(yī)生消毒荷包縫閉肛門，采用擴(kuò)大柱形切除法即會(huì)陰皮膚縱橢圓形切口，坐骨直腸窩脂肪組織多切少留，擴(kuò)大后方入路，將肛提肌自骨盆附著處環(huán)周柱形離斷，完整徹底切除;前方的直腸恥骨肌自其起點(diǎn)處離斷，如此大范圍的直腸肛管環(huán)周、會(huì)陰部游離切除，直接順行拖出移除柱狀直腸標(biāo)本，無(wú)直腸破裂發(fā)生，病例環(huán)周切緣陰性率高達(dá)92.0%，術(shù)后復(fù)發(fā)率低(4.0%)。

3.3 直腸柱狀切除過(guò)程中高熱、無(wú)瘤理念和技術(shù)的融入 目前直腸癌腹部、會(huì)陰部手術(shù)在組織游離過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)生已接受和采用了銳性刀剪分離方法，由于坐骨直腸窩內(nèi)直腸肛管周圍的脂肪組織既無(wú)包膜又缺乏明確的解剖間隙和標(biāo)志，單純的銳性分離極易引起出血致術(shù)野血肉模糊，結(jié)果依然是會(huì)陰部組織被大塊結(jié)扎、組織切除不足和癌侵組織的殘留;且直腸前方的Denonvilliers筋膜和直腸恥骨肌極易受損，導(dǎo)致癌侵組織殘留和直腸壁穿孔率高［9］，手術(shù)本身即為非R0切除。

近年高頻電刀技術(shù)日臻成熟，該高熱無(wú)瘤操作技術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)不但滿足了整塊切除的規(guī)范要求［16］，而且其高熱對(duì)于瘤細(xì)胞的撲滅效果可杜絕活性癌細(xì)胞的脫落、種植和殘留，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。本組患者腹部、會(huì)陰部全程采用高頻電刀游離操作，無(wú)血操作使得手術(shù)切除界面更加清晰、切除組織更多、淋巴清掃更加徹底，尤其對(duì)于腹膜返折以下的T3、T4期低位直腸癌，高頻電刀技術(shù)非常符合浸潤(rùn)性腫瘤的當(dāng)代無(wú)瘤切除技術(shù)規(guī)范。高頻電刀直腸癌根治性切除不但可使直腸系膜完整切除，高熱對(duì)于瘤床可疑癌殘留具有無(wú)與倫比的根絕性撲滅作用，即盆腔、會(huì)陰創(chuàng)面的R0癌殘留，坐骨直腸窩切除組織的CRM陰性率更高。

總之，融入高頻電刀超高熱無(wú)瘤切除技術(shù)的低位直腸癌柱狀切除手術(shù)，是盆腔TME與會(huì)陰CPR的組合技術(shù)，目前還屬理念和技術(shù)創(chuàng)新，雖然臨床觀察時(shí)間短、缺乏隨機(jī)前瞻對(duì)照研究，但我們堅(jiān)信低位直腸癌的高熱柱狀切除術(shù)式的無(wú)瘤及解剖理念創(chuàng)新，將會(huì)成為其療效進(jìn)一步提高的基礎(chǔ)。

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