郭生軍

（山西省大同市新建康醫(yī)院彩超室，山西大同 037000）

彩色多普勒超聲對異位妊娠破裂的診斷及鑒別診斷

郭生軍

（山西省大同市新建康醫(yī)院彩超室，山西大同 037000）

目的討論實時彩色多普勒超聲對異位妊娠破裂的診斷及鑒別診斷。方法采用PHILIPS EnVisor C彩色多普勒超聲診斷儀對15例疑似異位妊娠破裂患者的聲像圖進(jìn)行分析與鑒別診斷。結(jié)果15例婦產(chǎn)科疑似異位妊娠破裂患者，手術(shù)后經(jīng)病理科證實12例為異位妊娠破裂，3例誤診。結(jié)論實時超聲對異位妊娠破裂有很高的診斷和鑒別診斷價值。

實時彩色多普勒超聲；異位妊娠；異位妊娠破裂

異位妊娠也稱宮外孕，是婦產(chǎn)科急腹癥中的常見病，及時準(zhǔn)確診斷尤為重要。超聲波檢查是最適用且較準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，簡便快捷，超聲檢查結(jié)果在很大程度上決定著臨床醫(yī)生對疾病的處理方案，故準(zhǔn)確診斷異位妊娠破裂，并與有關(guān)疾病鑒別，避免漏診誤診，可以減少很多不必要的手術(shù)，減少患者的痛苦。現(xiàn)就筆者201006-201112期間接診的15例婦科急腹癥患者，參考其它相關(guān)檢查結(jié)果，結(jié)合超聲聲像圖對其進(jìn)行綜合分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例婦科急腹癥患者，年齡20～40歲，多數(shù)有閉經(jīng)史，陰道有似月經(jīng)的少量出血，有早孕反應(yīng)。其中有明確閉經(jīng)史者7例，最長時間3月；月經(jīng)周期紊亂者5例；病情危重者3例，病史敘述不詳。主要臨床癥狀：90％以上發(fā)生局限于一側(cè)的下腹部疼痛，有的疼痛劇烈，伴惡心嘔吐、肛門墜脹及排便感，嚴(yán)重者有貧血癥狀，出現(xiàn)頭暈眼花、出冷汗、心悸，重者暈厥和休克，并伴有陰道不規(guī)則點滴出血。體征：病人貧血貌，面色蒼白，脈快，血壓降低；下腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張，有移動性濁音。婦科檢查陰道多數(shù)有少量出血，宮頸有舉痛及觸痛，子宮大而軟，附件區(qū)觸及包塊，個別子宮有漂浮感。實驗室檢查：尿妊娠試驗陽性或弱陽性8例，陰性2例，未檢5例。術(shù)后均送病檢。

1.2 檢查方法

PHILIPS EnVisor C彩色超聲診斷儀，首先以腹部探頭檢查，如顯示不清再行經(jīng)陰道超聲。病人膀胱適度充盈，一般急診患者多無尿，需插導(dǎo)管注入300mL生理鹽水使膀胱適當(dāng)充盈，然后掃查盆腔，觀察子宮大小形態(tài)，側(cè)重于宮腔與內(nèi)膜情況，仔細(xì)分辨宮腔內(nèi)有無妊娠囊，于雙側(cè)附件區(qū)尋找包塊，然后依次掃查肝腎間隙、脾腎間隙、腸間隙、兩側(cè)髂窩及子宮直腸陷窩有無液性暗區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查聲像圖

①子宮體積增大但小于妊娠月份，內(nèi)膜增厚程度0.8～1.3cm，宮腔內(nèi)無明確妊娠囊回聲，個別可見“假妊囊”。②單側(cè)附件區(qū)包塊。于左或右側(cè)附件區(qū)可見包塊，最小者2.0cm×2.5cm，最大者4.0cm×6.0cm，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則、邊界欠清、內(nèi)部呈混合性回聲［1］。③子宮直腸陷窩及雙側(cè)附件區(qū)可見液性暗區(qū)，量多少不等，個別患者于肝腎間隙、脾腎間隙，腸間隙及雙側(cè)髂窩亦可見不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見密集點狀弱回聲漂浮。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

15例疑似異位妊娠破裂的病例，經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實異位妊娠破裂12例（輸卵管壺腹部妊娠破裂10例，峽部妊娠破裂2例）。誤診3例（黃體破裂2例，炎性包塊1例）。

3 討論

3.1 異位妊娠破裂的聲像圖

①輸卵管妊娠包括傘端、壺腹部、峽部及間質(zhì)部4個部位，前3個部位的妊娠從聲像圖上不易區(qū)分，而間質(zhì)部妊娠不同于前三者，有其獨自的特點，因肌壁較厚破裂較晚，一旦破裂來勢兇猛，故早期診斷尤顯重要。聲像圖表現(xiàn)為子宮增大，但陳舊性宮外孕者可正常大小。宮腔內(nèi)無妊娠囊回聲，附件區(qū)可見包塊，系輸卵管流產(chǎn)或破裂后形成的血腫。也可在子宮直腸窩形成混合性包塊，這是診斷異位妊娠的最重要的依據(jù)；少數(shù)人因輸卵管流產(chǎn)繼發(fā)腹腔妊娠，在腹腔內(nèi)可見包塊及胎囊。②卵巢妊娠較少見，其超聲表現(xiàn)為子宮略大飽滿，有較厚蛻膜。附件區(qū)可見包塊，破裂后與輸卵管妊娠破裂不易區(qū)分，如破裂時間較晚，有時可見不規(guī)則胎囊、胎芽及胎心管搏動，胎囊壁較厚而疏松（卵巢組織），同時在子宮直腸窩或髂窩可見液性暗區(qū)。③殘角子宮妊娠。因一側(cè)副中腎導(dǎo)管發(fā)育不良形成的殘角子宮，殘角與宮腔不相通，受精卵往往由另一側(cè)輸卵管經(jīng)腹腔而來，殘角子宮肌壁發(fā)育欠佳，多于4月左右發(fā)生破裂。聲像圖表現(xiàn)為子宮略大，宮腔內(nèi)有厚蛻膜回聲。子宮一側(cè)上方可見圓形包塊，內(nèi)為圓形完整胎囊，外包以薄而完整的肌壁，囊內(nèi)可見活躍的胎兒，偶可見胎兒已經(jīng)死亡，填滿殘角子宮腔，胎頭與脊柱有變形。④腹腔妊娠原發(fā)少見，多繼發(fā)于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，胎囊脫落于腹腔形成，但仍與附著在輸卵管的胎盤相聯(lián)系。由于胎盤附著異常，血供不足，胎兒極少能存活至足月。聲像圖表現(xiàn)為在正常的子宮腔外可見胎兒聲像圖，有時子宮、胎頭胎體混淆不清，應(yīng)尋找各自特點，如胎頭顱骨環(huán)內(nèi)可見腦中線，胎體內(nèi)可見胎心管搏動等［2］。⑤子宮角及頸部妊娠較罕見。聲像圖表現(xiàn)為子宮體正常大小，內(nèi)含較厚蛻膜。相應(yīng)異位妊娠部位膨大突出，可見胎囊回聲，典型者囊內(nèi)或可見胎芽及原始心管搏動。超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)無明確妊娠囊，而子宮旁或子宮后方探及雜亂回聲包塊，內(nèi)可見原始心管搏動或卵黃囊，異位妊娠的診斷即可成立。少數(shù)患者可見假孕囊，可根據(jù)“雙環(huán)征”來進(jìn)行鑒別。

3.2 鑒別診斷與誤診原因分析

異位妊娠與多種其它疾病有相似的臨床表現(xiàn)，如卵巢黃體囊腫破裂、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及破裂、急性闌尾炎等。這些疾病均有下腹部疼痛等相似的臨床表現(xiàn)，聲像圖多表現(xiàn)為附件區(qū)混合回聲包塊或盆腔積液，與異位妊娠破裂出血的聲像圖非常相似，因而給鑒別診斷帶來困難。但臨床醫(yī)生對這些疾病的治療原則在很大程度上依賴于超聲檢查的結(jié)果。如異位妊娠破裂一般需立即手術(shù)；盆腔炎性包塊則多先抗炎治療觀察，無效果再行手術(shù)治療；卵巢黃體囊腫破裂如出血量較少者，可先選擇保守治療觀察，再根據(jù)病情決定治療方案等。因此要仔細(xì)鑒別上述疾病，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，以便選擇合理的治療方案，降低異位妊娠破裂的死亡率，同時準(zhǔn)確的超聲結(jié)論又可最大程度避免不必要的手術(shù)，減輕對患者的痛苦。

與其它疾病的鑒別診斷：①卵巢黃體囊腫破裂出血量多少不等，量少者癥狀輕微，數(shù)日后疼痛消失；出血多者出現(xiàn)急腹癥、貧血、休克等現(xiàn)象。此種病人病情較急，往往詢問病情難獲詳情而易錯診為異位妊娠。追問病史若無閉經(jīng)史、無早孕反應(yīng)及陰道出血，病情多發(fā)生于月經(jīng)后半期且在性交后。超聲檢查子宮正常大小，可有內(nèi)出血，盆腔包塊常不明顯，但若黃體附近形成血凝塊與破裂黃體粘連形成包塊時，則很難與異位妊娠破裂鑒別，尤其與卵巢異位妊娠破裂更不易鑒別。超聲均可于附件區(qū)探查到混合回聲包塊，均位于卵巢內(nèi)，盆腔均有密集點狀回聲等出血征象。但黃體破裂患者子宮未見異常，內(nèi)膜為分泌期內(nèi)膜且無蛻膜反應(yīng)性增厚。臨床資料無停經(jīng)史，腹痛多發(fā)生于月經(jīng)中后期，盆腹腔積液相對較少，尿或血HCG檢查呈陰性。而異位妊娠HCG檢查呈陽性。②盆腔炎性包塊患者多有急慢性盆腔炎病史，無停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，有發(fā)燒、持續(xù)性下腹部痛及白血球升高，部分伴發(fā)熱，無明顯腹膜刺激征。超聲檢查子宮體積可稍大，內(nèi)膜無增厚。包塊邊緣模糊不清與子宮粘連，可有滲出物流入子宮直腸窩，與異位妊娠的鑒別有一定的困難。尿妊娠試驗有資診斷。③卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及破裂患者有下腹部腫塊及腹痛史，無閉經(jīng)及早孕反應(yīng)。且多有卵巢囊腫病史，在撞擊、性交及婦科檢查等誘因下而突發(fā)下腹部劇烈腹痛。體溫和血白細(xì)胞計數(shù)稍高。如為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫則多有痛經(jīng)史，因巧克力囊腫囊壁較厚往往不容易破裂，偶有月經(jīng)期出血量大而出現(xiàn)破裂者。超聲聲像圖顯示子宮大小形態(tài)正常，內(nèi)膜不厚，一側(cè)附件區(qū)可見囊性包塊，破裂者不顯示包塊，盆腔可有少量積液?；颊咭酂o停經(jīng)史，尿HCG檢查呈陰性。④急性闌尾炎患者腹痛多從上腹部或臍周開始，而后轉(zhuǎn)移至右下腹痛，較局限。常伴惡心嘔吐等消化道癥狀，體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增高，麥?zhǔn)宵c壓痛明顯。無閉經(jīng)史，妊娠試驗陰性。聲像圖顯示子宮正常大小，右下腹可見“盲管”樣回聲，如有膿腫形成或穿孔可與附件粘連形成包塊，但包塊在右下腹較高位置。常與異位妊娠混淆。需結(jié)合臨床綜合分析。此外，異位妊娠破裂尚應(yīng)與急性輸卵管炎進(jìn)行鑒別。后者表現(xiàn)為下腹部持續(xù)痛，體溫升高，血白細(xì)胞計數(shù)增高，陰道后穹窿穿刺可抽出滲出液或膿液。一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可見“臘腸”樣無回聲區(qū)。

誤診原因分析：首先是醫(yī)生或檢查者沒有詳細(xì)詢問病史，造成主觀上判斷失誤。其次病情較重的患者，敘述不清病史，尤其對停經(jīng)史的判斷。最后在客觀檢查方面，尿妊娠試驗呈假陰性而導(dǎo)致漏診；個別患者月經(jīng)周期不規(guī)律，而尿妊娠試驗呈假陽性把不規(guī)則月經(jīng)當(dāng)作異位妊娠流產(chǎn)陰道出血，腹痛進(jìn)一步加重時誤認(rèn)為異位妊娠破裂；還有患者未做常規(guī)婦科檢查及尿妊娠試驗，只做超聲波檢查，僅根據(jù)超聲聲像圖判斷，更易造成誤診甚至漏診。

總之，在婦產(chǎn)科急腹癥當(dāng)中，異位妊娠破裂出血是最常見的。對于危急患者破裂出血量很大，需要熟練掌握超聲掃查技巧，根據(jù)聲像圖立即作出準(zhǔn)確診斷，為臨床醫(yī)生采取適當(dāng)而有效的治療措施提供可靠依據(jù)。對異位妊娠破裂出血的聲像圖，要掌握其基本特征并結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果等，進(jìn)行綜合判斷分析，進(jìn)而提高本病的診斷率。相信隨著超聲診斷儀的不斷更新、診斷技術(shù)的不斷提高以及陰道彩色多普勒超聲檢查的普及應(yīng)用，會更好的顯示異位妊娠包塊內(nèi)滋養(yǎng)層血流，將更加有助于異位妊娠破裂的診斷及鑒別診斷［3］。

［1］伍啟揚，韓曉玲.超聲診斷宮外孕破裂出血79例及其漏誤診分析［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2004，4（17）：1957-1958.

［2］王兆瑞.二維超聲診斷宮外孕破裂出血的體會［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，2（25）：195-196.

［3］李琦.經(jīng)陰道彩色多普勒超對異位妊娠的診斷價值［J］.中國超聲診斷雜志，2003，4（8）：633-634.

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

Diagnosis of Ectopic Pregnance Rupture Hemorrhage with Real-time Ultrasonography

GUO Sheng-jun
（Office of Color Ultrasonography，Xin Jian Kang Hospital，Datong Shanxi，037000）

ObjectivesTo explore the diagnostic values of real-time ultrasonography in ectopic pregnancy rupture hemorrhage.MethodsTwelve suspected cases of Ectopic pregnancy rupture hemorrhage were analyzed and identified with the PHILIPS EnVisor C Color Doppler ultrasound.ResultsAmong twelve emergency patients diagnosed with suspected ectopic pregnancy rupture hemorrhage，ten were proved to be ectopic pregnancy rupture and two were misdiagnosis after operation by pathological results.ConclusionsRealtime ultrasonography in ectopic pregnancy rupture hemorrhage has high diagnostic values in ectopic pregnancy rupture hemorrhage.

real-time ultrasonography；ectopic pregnancy rupture hemorrhage；diagnostic reflection

R714.22

A

1674-0874（2012）06-0047-02

2012-08-03

郭生軍（1971-），男，山西大同人，主治醫(yī)師，研究方向：心血管、淺表器官及腹部疾病的超聲診斷。