謝 勤 陳曉雯

（安徽中醫(yī)學院·合肥 230038）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是臨床上常見的慢性并發(fā)癥之一[1]。該病的病理基礎是以高血糖為中心的各種代謝異常和微循環(huán)障礙而導致的周圍神經損傷，其發(fā)病率占糖尿病患者中的60%～90%。DPN常呈對稱性，下肢較上肢嚴重，先期出現肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期可有運動神經受累，出現肌力減弱甚至肌肉萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進，后期減弱或消失。DPN起病隱匿，進程緩慢，易被人忽視，至晚期多不可逆，且DPN發(fā)病機理尚未完全闡明，現代醫(yī)學研究表明DPN的主要機制主要與代謝紊亂、氧化應激、血液流變學異常、神經營養(yǎng)因子缺乏、免疫因素等有關[2]?，F代醫(yī)學對于DPN的治療以藥物治療為主，但缺乏特異性治療方法。目前，越來越重視以中醫(yī)藥來延緩DPN的發(fā)生發(fā)展，特別是中藥復方中蟲類藥物的應用較廣泛，且取得了很好的療效，現將中醫(yī)學對其認識以及其現代研究、臨床應用綜述如下。

1 中醫(yī)學的認識

DPN屬于中醫(yī)“痹證”、“萎證”、“不仁”和“麻木”等范疇。本病主要由糖尿病（消渴）久治不愈，使正氣日衰，脈絡空虛，正虛邪湊，外邪乘虛又中經絡，脈阻絡痹而引起或因痰濁內生，膠結一處，留于經脈，阻礙氣血流通，氣血不能濡養(yǎng)四肢肌肉筋脈，導致肢體麻木、疼痛等癥的產生。中醫(yī)古代文獻雖然無DPN這一病名，但是根據其臨床癥狀表現，仍可見相關記載?！鹅`樞·五變第四十六》有“血脈不行……故為消癉”的論述。宋代《衛(wèi)生家寶》載有腎消，“腰腳細瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣”。李東垣《蘭室秘藏》記載消渴病人有“上下齒皆麻，舌根強硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰”的表現。元代朱丹溪《丹溪心法》云：“腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)煩疼”。戴元禮《秘傳證治要訣》曰:“三消久之，精血既虧，或日無所見，或手足偏廢如風疾，非風也”。《普濟方》曰：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”。清代《王旭高醫(yī)案》曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”?！独m(xù)名醫(yī)類案》曰：“足膝瘓弱，寸步艱難”。綜合以上，可以認為本病屬本虛標實之證，而以氣虛、陰虛為本，病機關鍵為氣血不暢，脈絡痹阻。中醫(yī)藥在中國有著悠久的歷史，數千年的實踐，在DPN的治療中起到了重要的作用?；谝陨喜C，中藥治療主要以益氣活血、化瘀通絡之法，且治此病非草木之劑所能宣達，須借血肉有情之蟲類藥，取其搜剔鉆透驅邪之特征，方可收效。故多在辨治原則下，配伍蟲類藥物?！侗静萁浭琛贩Q蟲類藥性走竄，善行而無處不到，故能引諸風藥至病所，至臟腑而達皮毛。臨床應用多選地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、水蛭、土鱉蟲等?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。飛者升，如僵蠶，地行者降，如地龍、全蝎、蜈蚣，全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻堅破積，僵蠶味辛氣薄，僵而不腐，得清氣為最，可升陽中之陽，又可降濁清滯，化瘀散結，故善治痰濁瘀血互結頑癥，能有效地改善癥狀，恢復受損的神經功能[3]。但是蟲類藥物多性溫，易耗氣傷陰，且多為有毒之品，因此，蟲類中藥的應用須在整體觀念和辨證論治的基本原則指導下，辨病與辨證有機的結合，與其他補氣活血、化瘀通絡藥物協同組方，方可收效。

2 中藥復方治療DPN中蟲類藥物應用的臨床研究

通過臨床驗證，蟲類藥物配伍益氣活血、化瘀通絡等中藥對治療DPN有很好的效果，可改善患者的疼痛、異樣感，改善患者的神經傳導速度，不失為治療DPN的好方法。楊富志等[4]應用通絡抗麻湯（由全蝎、,蜈蚣、烏梢蛇、丹參等組成）治療DPN患者44例，結果患者全血黏度、血漿黏度、血細胞比容和纖維蛋白原等指標均明顯下降且運動神經與感覺神經的傳導速度均較治療前顯著提高,總有效率88.6%,明顯高于對照的61.1%。閔珊等[5]以活血通絡法（由地龍、桑枝等組成）治療DPN患者，治療組總有效率為92%，高于對照組的76%，結果表明活血通絡法能夠緩解DPN患者的各項臨床癥狀，治療效果較為顯著。周孝德等[6]應用降糖通脈膠囊（由水蛭、土鱉蟲、丹參等組成）治療血瘀型DPN患者40例，療程3個月，治療組總有效率82.5%，高于對照組的57.5%，表明降糖通脈膠囊能降低患者血糖、血脂，改善血液流變學指標，加快神經傳導速度。楊玉星，趙鳳環(huán)[7]自擬通絡養(yǎng)營湯（由全蝎、水蛭，地龍、川芎等組成）治療DPN患者37例，10d為1個療程，3個療程后觀察療效。治療組總有效率94.59%，高于對照組的66.67%，治療組臨床療效及肢體運動神經傳導速度的改善明顯優(yōu)于對照組。屠文展[8]應用自擬蛭芥二藤湯（由水蛭、白芥子、絡石藤、鉤藤等組成）治療DPN患者40例，治療組總有效率為87.5%，對照組為81.6%，結果表明自擬蛭芥二藤湯治療DPN療效滿意。劉國嶺等[9]以芪葛通絡方（由地龍、忍冬藤、蘇木等組成）聯合甲鈷胺治療2型DPN患者40例，總有效率為90.0%，對照組為62.5%，結果表明芪葛通絡方聯合甲鈷胺治療DPN療效顯著。高志生等[10]運用柔肝息風通絡湯（由僵蠶、當歸、川芎等組成）聯合甲鈷胺治療DPN患者30例，療程8周，治療組總有效率90.0%，高于對照組的63.3%，治療組在癥狀、積分、神經傳導速度等方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。盧東亮[11]以自擬降糖通絡湯（由水蛭、蜈蚣、丹參、白芥子等中藥組成）合甲鈷銨治療DPN患者32例，療程均為30天，治療組總有效率87.5%，對照組有效率為65.6%，結果表明降糖通絡湯聯合甲鈷銨治療DPN療效顯著。陳曉雯等[12]應用糖痹湯（由白僵蠶、全蝎、川芎等中藥組成）與甲鈷胺聯合治療DPN患者40例，治療組有效率為92.5%，高于對照組的77.5%，表明糖痹湯聯合甲鈷胺治療DPN可以提高臨床療效,改善運動神經的傳導速度。

3 中藥復方治療DPN中蟲類藥應用的現代研究

3.1 藥理研究

現代藥理研究發(fā)現蟲類藥含有動物異體蛋白、氨基酸、微量元素等物質，對機體的補益調整有其特殊作用，其中多種有效成分通過抗氧化、抗血栓、降糖、調節(jié)細胞代謝、調節(jié)免疫等途徑修復受損神經。蜈蚣含有組胺樣物質和溶血性蛋白質、多種氨基酸、微量元素，具有改善微循環(huán)，延長凝血時間，降低血粘度，消炎、鎮(zhèn)痛等作用。烏梢蛇含有17種氨基酸、果糖-1,6-二磷酸酶、原肌球蛋白等，具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。全蝎含有蝎毒素，三甲胺、膽甾醇、卵磷脂以及多種微量元素，全蝎提取液有抑制動物血栓形成和抗凝的作用，可擴張血管可調節(jié)機體的抗凝和纖溶功能，蝎尾及蝎身制劑具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。土鱉蟲主要成分為谷氨酸等17種氨基酸和28種微量元素，以及甾醇和直鏈脂肪族化合物，藥理研究表明其具有抗血栓和溶解血栓的作用，可以抑制血小板聚集和粘附率，減少聚集數，水煎液還具有調脂作用，能延緩動脈粥樣硬化的形成。僵蠶中含有蛋白質、脂肪、多種氨基酸以及微量元素，白僵蠶體表的白粉中含有草酸銨，其提取液有較強的抗凝作用，白僵蠶粉有較好的降糖作用，白僵蠶水浸出液有催眠和抗驚厥作用。水蛭主要含有蛋白質、脂肪、糖類、肝素、抗凝血酶等物質，其主要的藥理作用為抗血栓形成，降低血粘度、血脂、血沉、纖維蛋白原含量[13]。地龍含有蚯蚓素、蚯蚓毒素、蚯蚓解熱堿、多種氨基酸、脂肪酸以及微量元素，主要有抗血栓、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用，地龍?zhí)崛∥锱c其他藥物配伍可治療多種血栓性疾病[14]。

3.2 實驗研究

褚穎[15]研究復方中藥（由水蛭、地龍、延胡索、黃芪等組成）對DPN大鼠作用，將大鼠分為4組，分別為模型組，中藥高劑量組，彌可保組，正常組，結果中藥高劑量組顯著降低DPN大鼠血糖并改善了血流變指標，與其他組比較（p<0.05），表明本方改善了DPN大鼠神經及血管的結構和功能。衡先培、雷纓等[16]研究糖絡通（由水蛭、白芥子、延胡索等組成）對糖尿病性周圍神經病變大鼠坐骨神經感覺電生理及病理形態(tài)的影響，結果表明糖絡通高、低劑量組均能降低大鼠血糖、糖化血紅蛋白水平，且其坐骨神經感覺傳導速度、感覺潛伏期及波幅的異常變化減少，同時坐骨神經的顯微形態(tài)及超微形態(tài)得到明顯保護。季聚良等[17]觀察降糖舒絡方（由水蛭、生地黃、黃芪等組成）對糖尿病大鼠坐骨神經雪旺細胞凋亡的影響，結果模型組大鼠坐骨神經雪旺細胞凋亡、caspase-3、bax基因蛋白表達較正常組明顯增強，bcl-2明顯下降，而糖舒絡方組明顯改善糖尿病大鼠血清胰島素水平，降低糖化血紅蛋白水平，抑制雪旺細胞凋亡，其作用機制與抑制caspase-3活性和bax蛋白表達及促進bcl-2蛋白表達有關。李顯筑等[18]研究顯示予九蟲丹(由水蛭、地龍、桂枝、元胡等組成)給糖尿病大鼠灌胃8周，能提高DPN模型大鼠血清T-SOD活性，降低MDA含量，抑制糖尿病大鼠氧化應激反應變化，對糖尿病大鼠周圍神經病變有一定的干預作用。黃文智等[19]觀察筋脈通（由水蛭、菟絲子、女貞子、桂枝等組成）對DPN大鼠的影響，研究顯示其能夠減少糖尿病大鼠周圍神經中AGEs的生成，并下調其受體的異常表達。曾江正等[20]研究糖尿病大鼠坐骨神經IGF-1mRNA相對表達量與血糖之間呈負相關，予消渴靈濃縮液(由水蛭、桑椹、葛根、黃芪等組成)灌胃8周后，糖尿病大鼠坐骨神經IGF-1mRNA的表達水平明顯上調，表明消渴靈濃縮液可能通過調控IGF-1 mRNA表達，提高靶組織對胰島素的敏感性，還可能通過保護雪旺細胞免受高糖介導的凋亡和促進微管蛋白、神經絲的合成，阻止DPN的進一步發(fā)展。杜聯等[21]研究表明通絡糖泰（由僵蠶、玄參、延胡索、川芎等組成）對糖尿病大鼠周圍神經病變有治療作用,可能與降低DPN大鼠的組織纖溶酶原抑制物（PAI-1）水平有關。王佳等[22]用糖痹康（由水蛭、黃芪、桂枝、赤芍組成）中高劑量組給糖尿病大鼠連續(xù)給藥8周后與模型組比較，血清NGF水平均顯著增高(P<0.01)，坐骨神經NGF基因含顯著增高(P<0.01)。邊秀娟等[23]研究顯示加味黃芪桂枝五物湯（由水蛭、黃芪、桂枝、雞血藤等組成）中、高劑量可顯著降低DPN大鼠血清MDA水平，提高GSH水平，提示加味黃芪桂枝五物湯具有抗氧化應激作用。

4 小結

綜上所述，中藥復方配伍蟲類藥物治療DPN確有療效，目前研究與運用較多集中于蟲類藥物的有效成分以及其在中藥復方中的應用，其中地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、水蛭、烏梢蛇、土鱉蟲等藥物的臨床療效是肯定的。中藥治療DPN立法多倡益氣活血、化瘀通絡，諸法合用、攻補兼施，不主張單純活血祛瘀或單純補益之法。蟲類中藥在治療DPN方面具有切實可靠的作用，雖然其機制未盡闡明，但各種實驗及臨床均證實中藥復方中配伍該類藥具有促進周圍神經損傷后神經生長因子蛋白表達、雪旺細胞增殖、保護受損神經元和促進神經再生及結構重建的作用[24]。因此蟲類中藥在治療周圍神經損傷方面具有廣闊的應用前景。但目前的研究仍存在不足，研究所涉及的蟲類單味藥很少，復方種類局限，多為經驗方，研究內容零散，在中藥作用的有效性上缺乏微觀指標，其配伍組成及配比缺乏客觀的科學依據，缺乏中藥多種化學成分對人體的綜合作用的研究。因此在以后的研究中，既要積極發(fā)掘更多中醫(yī)理論資源和蟲類藥物資源,又不忘用現代醫(yī)學的理論和方法作定性和定量分析,探索中藥復方中蟲類藥物治療DPN的具體作用機制，并不斷發(fā)現和補充新的藥理作用，以便更好的為臨床服務。

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