趙玉娟，桑艷芳

(菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校,山東 菏澤 274030)

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙，正常情況下有少量液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)中起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次的呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力都有很大變化，使得腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素打破這種平衡即產(chǎn)生胸腔積液。近年來，胸腔積液患者有增多趨勢(shì)，其病因構(gòu)成比也呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)?；仡櫺苑治?60胸腔積液住院患者的臨床資料，探討胸腔積液的病因和診斷?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸腔積液360其中男260例，女100例；年齡13～79歲平均46.2歲。良性胸腔積液256例，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、胸水及血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、胸膜活檢和臨床治療好轉(zhuǎn)而確診。其中結(jié)核性200例(78.1%），心功能不全10例（3.9%），肝硬化6例（2.3%），結(jié)締組織病8例（3.1%），膿胸6例（2.3%），外傷26例（10.1%）。惡性胸水104例(28.9%），期中86例通過胸水脫落細(xì)胞學(xué)、胸膜活檢、纖維支氣管鏡活檢、淋巴結(jié)活檢及術(shù)后病理學(xué)檢查確診，另外18例是通過臨床表現(xiàn)、腫瘤相關(guān)抗原、影像學(xué)檢查，或抗癆、抗炎等藥物治療無效而高度可疑，但無細(xì)胞學(xué)依據(jù)。惡性胸水中多為腫瘤侵及胸膜或胸膜轉(zhuǎn)移，其中原發(fā)病為肺癌80例（76.9%），乳腺癌6例（5.8%），惡性間皮瘤1例（0.9%），惡性淋巴瘤!例（0.9%），胃癌4例（3.8%），食管癌2例（1.9%），肝癌3例（2.9%），原發(fā)部位未明確6例（5.8），另有不明原因者1例（0.9%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性胸腔積液200例患者中，發(fā)熱180例（90%），咳嗽160例（80%），氣促151例（75.5%），盜汗96例（48%），胸痛102例（51%）。104例惡性胸腔積液患者中發(fā)熱30例（28.8%），咳嗽68例（65.4%），氣促76例（73.1%），盜汗16例（15.4%），胸痛50例（48.1%），消瘦88例（84.6%），痰血或咯血46例（44.2%），聲音嘶啞20例（19.2%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 有320例患者進(jìn)行了胸腔穿刺抽水做胸水常規(guī)和生化檢查，符合滲出液改變的280例（87.5%）；草黃色胸腔積液160例（57.1%）；血性胸腔積液106例（37.9%）；符合漏出液改變的40例（12.5%）。同時(shí)部分胸水及血清送檢癌胚抗原（CEA），乳酸脫氫酶（LDH）和胸水脫落細(xì)胞檢查。結(jié)果顯示，惡性胸水間皮細(xì)胞含量和血清CEA水平明顯高于良性者，且兩者有顯著差異，惡性胸水LDH與良性組無顯著差異。

1.4 影像學(xué)檢查 胸腔積液經(jīng)胸部X線透視或胸部平片首次發(fā)現(xiàn)300例（83.3%），胸部CT掃描首次發(fā)現(xiàn)40例（11.1%），胸部B超檢查首次發(fā)現(xiàn)10例（2.8%）。320例患者中，右側(cè)胸腔積液200例（55.6%），左側(cè)胸腔積液106例（29.4%），雙側(cè)胸腔積液38例（10.6%）。大量胸腔積液60例（16.7%），中量胸腔積液190例（52.8%），少量胸腔積液70例（19.4%），肺底及包裹性積液20例（5.6%）。

1.5 治療 結(jié)核性胸腔積液200例患者，均給以聯(lián)合抗癆藥物和激素治療，結(jié)合胸腔穿刺抽水（每周2-3次），92%以上患者兩周后臨床癥狀逐漸緩解，胸水大部分吸收或明顯吸收。惡性胸腔積液104例患者經(jīng)化療或胸腔穿刺時(shí)給以胸腔內(nèi)注射順鉑、絲裂霉素等藥物治療后，約30%患者胸水量減少，約20%患者出現(xiàn)胸水呈逐漸上升趨勢(shì)，其余患者無明顯變化。另外心功能不全、肝硬化等原因所致胸腔積液者，經(jīng)抗心衰及糾正低蛋白血癥等處理，胸水大部吸收或完全吸收。

2 討論

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在腔隙。健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液,此薄層潤滑性漿液的量保持穩(wěn)定,是由于胸膜毛細(xì)血管的體液滲出和胸膜小靜脈與淋巴管的再吸收之間取得動(dòng)態(tài)平衡的原因[1]。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩,即可產(chǎn)生胸腔積液。引起胸腔積液的原因很多,本文胸腔積液的病因依次是:結(jié)核、惡性腫瘤、心功能不全、結(jié)締組織病、低蛋白血癥、外傷、病因不清。前兩位病因與國內(nèi)報(bào)道一致[2],其他病因國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道差異較大,考慮與地區(qū)差別和不同級(jí)別醫(yī)院服務(wù)對(duì)象不同等因素有關(guān)。結(jié)核和腫瘤是導(dǎo)致胸腔積液的主要原因，能否盡快確診或鑒別兩病，是直接影響臨床治療和預(yù)后的關(guān)鍵。兩者胸腔積液間皮細(xì)胞含量和CEA水平有明顯差異，癌胚抗原(CEA)是近年來常用的腫瘤標(biāo)志物，胸腔積液及血清CEA明顯增高對(duì)診斷惡性有重要的臨床意義，是鑒別良惡性胸腔積液的重要項(xiàng)目之一［3］。CEA是由內(nèi)胚層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，是癌細(xì)胞和胎兒細(xì)胞共用抗原，為胃腸道、呼吸道、泌尿道等惡性腫瘤疾病的腫瘤標(biāo)志物，作為一種腫瘤相關(guān)抗原，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。利用此法檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，是早期診斷、鑒別診斷良性和惡性胸腔積液的首選方法。

在惡性胸水中，以原發(fā)腫瘤以原發(fā)支氣管肺癌為最常見，其次是乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移、胸膜間皮細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤，另外，如食管、胃、肝臟等惡性轉(zhuǎn)移瘤亦不少見。在原發(fā)性支氣管肺癌所引起的惡性胸腔積液中以腺癌為多見，鱗癌、小細(xì)胞未分化癌較少見。胸腔積液是惡性腫瘤患者初診的常見癥狀，多數(shù)患者通過病史和體征可提示初步診斷，如老年患者無明顯原因出現(xiàn)迅速增長的胸腔積液，伴消瘦、胸痛而無感染表現(xiàn)，首先考慮惡性胸腔積液。X線檢查大量胸腔積液而縱隔移位不明顯時(shí)應(yīng)警惕，抽液呈血性為血性、抽液后可見肺內(nèi)腫塊、肺不張時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位置，對(duì)進(jìn)一步確診有重要意義，應(yīng)列為這類患者檢查的常規(guī)檢查。其他胸腔積液病因如有明確的原發(fā)病存在,診斷和鑒別診斷比較容易,不需要做更多檢查。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1764.

[2]美朗曲措,范紅.多指標(biāo)檢測(cè)胸腔積液鑒別診斷研究進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(1):144-146.

[3]胡仁靜.癌胚抗原在結(jié)核性和惡性胸腔積液中鑒別診斷的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(24):3735.