王若 馬利峰 康建省 喬娜

免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種自身免疫性出血性疾病，研究表明，ITP與血小板表面的免疫球蛋白(血小板抗體 PAIg)有關［1］，ITP患者血漿PAIg是正常人的7倍，這些血小板抗體產(chǎn)生的部位主要在脾臟，ITP患者血小板破壞的主要器官也是在脾臟，因此，脾切除既減少血小板抗體的產(chǎn)生，又消除了血小板破壞的場所，對于內(nèi)科治療無效的ITP患者，脾切除是有效的治療手段之一。腹腔鏡脾切除(lparoscopic splenectomy，LS)是近年來開展的新技術(shù)，我科2002年6月至2011年1月行腹腔鏡脾切除治療免疫性血小板減少癥74例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 74例患者中男18例，女56例;平均年齡31歲;病程2個月～8年;入院時血小板＜30×109mmol/L者3例，(30～70)×109mmol/L者55例，＞70×109/L者16例，伴發(fā)2型糖尿病3例，所有病例均在術(shù)前經(jīng)骨髓穿刺檢查確診為ITP。

1.2 結(jié)果 本組完全腹腔鏡脾切除72例，手助腹腔鏡脾切除2例，術(shù)后完全顯效67例，部分顯效6例，無效1例。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 評估與健康指導?；颊呷朐汉笫紫仍u估其全身情況，觀察皮膚黏膜有無出血點瘀斑等，并根據(jù)患者近期血小板計數(shù)評估有無出血傾向，指導其避免劇烈活動以防磕碰，避免接觸銳器，注意細節(jié)問題，如應用軟毛刷刷牙，勿佩戴金屬飾品等等。指導其避免生硬帶刺食物，多進食高蛋白，高熱量，高維生素飲食，以增強營養(yǎng)，提高機體對手術(shù)的耐受性。

2.1.2 完善各項術(shù)前檢查，如胸片、心電圖、凝血機制、血常規(guī)等，根據(jù)血小板計數(shù)，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素或靜脈滴注丙種球蛋白，效果不佳者，應用血小板靜脈滴注，待血小板＞50×109mmol/L后方可手術(shù)。

2.1.3 心理護理:選擇LS的ITP患者一般均為藥物治療效果不佳或停藥后復發(fā)或不能耐受激素治療。LS是近年來開展的脾臟切除方法，患者擔心LS的安全性，盡早施行LS對于患者來說是既急切又擔憂，因此做好患者的心理護理尤為重要。責任護士需向患者介紹術(shù)前術(shù)后的相應知識，包括LS的適應證，手術(shù)方法，告知其LS與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快等優(yōu)點，解除其思想顧慮，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.4 手術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)皮膚準備:重點清潔臍周，因腹腔鏡手術(shù)第一切口靠近臍緣，如臍部清潔不徹底易造成切口感染;胃腸道準備:囑其術(shù)前3 d忌食豆類奶類等易產(chǎn)氣食品，術(shù)前12 h禁食水，術(shù)前日給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g水沖服導瀉，術(shù)晨置胃管和尿管;常規(guī)合血備血;術(shù)前30 min～2 h內(nèi)預防性應用抗生素。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護理:常規(guī)予綜合心電監(jiān)測，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，常規(guī)吸氧。因腹腔鏡手術(shù)需用高純度CO2建立人工氣腹，術(shù)后腹腔內(nèi)殘留CO2刺激膈肌，反射性肩背部酸痛現(xiàn)象時有發(fā)生，本組有12例患者有不同程度的肩背部酸痛，給予熱敷，局部按摩后癥狀緩解。

2.2.2 各引流管道的觀察及護理。腹腔引流管是觀察術(shù)后有無出血最直觀的通道，保持其通暢至關重要，護理中應妥善固定，防止受壓、打折、扭曲、脫落等意外發(fā)生，間斷擠捏引流管確認是否通暢;ITP患者由于長期應用激素治療，易導致消化道潰瘍，護理中除遵醫(yī)囑應用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道出血外，應注意保持胃腸減壓通暢，觀察記錄引流液的性狀，及時反饋醫(yī)生，在患者胃腸蠕動恢復之前，胃腸減壓可有效緩解腹脹，利于傷口愈合。護理中可用20 m l注射器間斷抽吸胃管確保通暢;保持尿管通暢，必要時遵醫(yī)囑記錄尿量。

2.2.3 血常規(guī)監(jiān)測。術(shù)后連續(xù)3 d測血常規(guī)，之后隔日1次，密切觀察血小板變化，尤其第7天血小板計數(shù)。有文獻報道，術(shù)后第7天血小板計數(shù)能反映脾切除療效，可能是預測脾切除長期療效的指標［2］。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.4 .1 出血:出血是LS的主要并發(fā)癥［3］，除密切監(jiān)測生命體征外，護理中應注意觀察患者有無腹痛，壓痛反跳痛肌緊張等體征，通過腹腔引流管觀察引流液的顏色性狀及量有無異常，觀察傷口敷料有無滲血滲液。本組1例患者術(shù)后有少量慢性活動性滲血，術(shù)日出血量約100 m l，予連續(xù)3天應用注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU肌內(nèi)注射，1 kU入壺，滲血停止，連續(xù)觀察3 d無滲血滲液后予拔除腹腔引流管。

2.2.4 .2 肺部感染:脾臟為免疫器官，術(shù)后易發(fā)生暴發(fā)感染，術(shù)中全麻行氣管插管易損傷氣管黏膜誘發(fā)咳嗽，患者術(shù)后由于傷口疼痛不敢用力咳嗽咳痰，易并發(fā)肺部感染。護理中除遵醫(yī)囑應用化痰藥物外，應間斷協(xié)助患者翻身叩背，指導其有效咳嗽咳痰，對痰液粘稠不易咳出者應用氨溴索霧化吸入稀釋痰液以利排出。本組1肺部感染病例，經(jīng)應用敏感抗生素及化痰藥物，霧化吸入，翻身叩背等聯(lián)合治療后痊愈。

2.2.4 .3 胰漏:胰尾緊靠脾臟，如遠離脾門分離脾蒂，尤其是應用EndoGIA離斷脾蒂時易損傷胰尾形成胰漏［4］。術(shù)后密切觀察腹腔引流管引流液的性狀，如患者出現(xiàn)劇烈腹痛，腹脹嘔吐等，應予檢測血清淀粉酶及尿淀粉酶，以及腹腔引流液淀粉酶。本組有1例胰瘺，竇道形成，予以切開，多次傷口換藥后愈合。

2.2.4 .4 血栓:脾切除術(shù)后血小板會相應升高，術(shù)后早期協(xié)助患者活動四肢，促進雙下肢血液循環(huán)，盡可能避免在下肢輸液，以防靜脈血栓形成。當血小板計數(shù)＞500×109/L時應提高警惕［4］，給予脈通1 000 ml靜脈滴注擴容，應用腸溶阿司匹林片75 mg口服預防血栓形成。本組1例下肢靜脈血栓病例，患者術(shù)后第3天出現(xiàn)左側(cè)下肢腫脹，下肢靜脈超聲檢查示:左下肢腘窩深靜脈血栓形成，應用低分子肝素鈣4 100 U肌注每12小時1次，并予脈通1 000 ml靜脈滴注，左下肢抬高制動，7 d后下肢腫脹消失，后痊愈出院。

2.2.5 加強基礎護理:患者臥床期間每2小時翻身叩背一次，預防肺部感染及壓瘡的發(fā)生;胃腸減壓期間每日予口腔護理兩次，預防口腔潰瘍;留置尿管期間，保持會陰部清凈，每日予會陰護理2次，預防泌尿系感染的發(fā)生。

3 出院健康指導

囑患者及家屬出院后仍需加強營養(yǎng)，忌暴飲暴食，適量活動，增強機體抵抗力，避免重體力勞動，注意保暖，預防感冒?；颊叱鲈簳r仍口服糖皮質(zhì)激素者告知其如何減量，并囑其定期復查血常規(guī)，了解血小板計數(shù)變化情況，定期到血液內(nèi)科復診，患者應用激素期間繼續(xù)服鈣劑，注意加強衛(wèi)生防止感染，盡量減少到人群密集的地方。

LS由于其創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點會越來越廣泛應用于臨床，護理人員必須掌握腹腔鏡相關專業(yè)理論知識及較強的護理技能，做好充分的術(shù)前準備，術(shù)后嚴密觀察病情變化，給予全方位的護理，方能早期發(fā)現(xiàn)處理各種并發(fā)癥，促進患者早日康復。

1 沈迪主編.臨床血液學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989.713-714.

2 劉平果，王效民，尹震宇，等.腹腔鏡脾切除治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效及觀測指標.中國普通外科雜志，2009，18:948-950.

3 Bagdasarian RW，Bolton JS，Bowen JC，etal.Steep learning curve of laparoscopic splenectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2000，10:319-323.

4 薛瑞華，胡三元.腹腔鏡脾切除術(shù)的并發(fā)癥及其防治.腹腔鏡外科雜志，2005，10:177-180.