王海燕 劉佳 胡環(huán)宇 李增寧

患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響危重癥患兒的結(jié)局，因此，營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥患兒治療中所起的作用已越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。先心病患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，但術(shù)后常需要機(jī)械通氣，其并發(fā)癥之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見(jiàn)。影響VAP發(fā)生的因素較多，其中誤吸是最為常見(jiàn)的原因。我們對(duì)行機(jī)械通氣的102例先心病術(shù)后患兒采取有效護(hù)理干預(yù)措施，取得了較為滿意的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3至12月在我院行先心病手術(shù)治療，術(shù)后給予機(jī)械通氣行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患兒102例，男66例，女36例;年齡5～15歲，平均9.5歲;住院時(shí)間12～42 d，平均住院時(shí)間21.5 d。呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間9 h～16 d，鼻飼置管時(shí)間3～21 d。房間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓10例，室間隔缺損伴卵圓孔未閉17例，室間隔缺損伴肺動(dòng)脈瓣狹窄15例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17例，肺動(dòng)脈瓣重度狹窄6例，房間隔缺損并肺動(dòng)脈瓣狹窄5例，肺動(dòng)脈高壓3例，卵圓孔未閉16例，法洛四聯(lián)征8例，其他6例。心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，所有患兒均采用全麻和體外循環(huán)的麻醉方式下，房、室間隔缺損行缺損修補(bǔ)術(shù)，卵圓孔未閉行卵圓孔縫閉術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，肺動(dòng)脈瓣重度狹窄行瓣膜成形術(shù)，法洛四聯(lián)征行法樂(lè)四聯(lián)癥矯正術(shù)等。術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室接呼吸機(jī)、胸腔引流管、胃管、尿管。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法：術(shù)后經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患兒的體重和手術(shù)的難易程度，計(jì)算每日能量需要量，制定術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案。術(shù)后4～6 h給予5%葡萄糖液20～30 ml，2～3 h后如無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等反應(yīng)，可給予牛奶、勻漿制劑(雀巢佳膳、立適康勻漿膳)等，每次20～30 ml，每日4～6次，采用序貫療法，逐漸增加，達(dá)到每次50～100 ml，間隔時(shí)間2～3 h，溫度38 ～40℃。

1.3 防止誤吸的護(hù)理干預(yù)

1.3.1 保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理：本組患兒于每次鼻飼前吸凈呼吸道內(nèi)的分泌物及痰液，吸痰后20 min進(jìn)行鼻飼，鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)不進(jìn)行吸痰，避免吸痰的刺激引起嘔吐?？谇蛔o(hù)理3次/d，用0.9%氯化鈉溶液清潔口腔，防止口腔潰爛及霉菌感染。

1.3.2 監(jiān)測(cè)氣囊壓力：氣管插管或氣管切開(kāi)套管的氣囊上方積聚著痰液和細(xì)菌，若氣囊壓力不足，氣囊上方的分泌物便會(huì)下滑至肺部，鼻飼后，隨著胃內(nèi)容物的增多，易引起反流和誤吸，增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)［1］。每次鼻飼前監(jiān)測(cè)氣囊壓力，可防止由于氣囊壓力不足造成氣囊上分泌物滑下引起肺部感染。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次，如有漏氣，及時(shí)充氣，根據(jù)需要更換套管。需定時(shí)放氣的氣囊，應(yīng)選擇在鼻飼后或下次鼻飼前。放氣前吸凈痰液及分泌物，將吸痰管插入導(dǎo)管邊放氣邊吸引。1.3.3 保持胃管固定在位和通暢：根據(jù)患兒年齡與身高選擇合適的鼻胃管型號(hào)，置入胃管后，在胃管上做一醒目標(biāo)記，每次鼻飼前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估胃管位置，包括檢查胃管的長(zhǎng)度，用聽(tīng)診、回抽胃內(nèi)容物、觀察水中有無(wú)氣泡等方法。為達(dá)到有效胃腸減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的，有報(bào)道將插入胃管的長(zhǎng)度改為22～26 cm，即增加置管長(zhǎng)度8～10 cm，使胃管的側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，有效地抽出胃內(nèi)容物和氣體，使食物反流的發(fā)生明顯減少。每次喂食營(yíng)養(yǎng)液前后用溫水沖洗管道，10～20 ml/次，保持胃管的通暢［2］。

1.3.4 采取合適的體位：持續(xù)平臥位、后仰位或床頭角度過(guò)小都會(huì)增加反流誤吸的機(jī)會(huì)，鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高至30°～45°，鼻飼后30 min恢復(fù)適宜的體位，有利于預(yù)防胃食物反流的發(fā)生和胃腸食物的排空。

1.3.5 選擇合適的鼻飼方法：鼻飼方法包括泵注法、滴注法或灌注法。灌注法易使胃內(nèi)壓急劇增加，增加了胃內(nèi)容物的反流。滴注法使鼻飼壓力不易控制，常溫下?tīng)I(yíng)養(yǎng)液易發(fā)生沉淀堵塞鼻飼管。泵注法當(dāng)胃管堵塞或胃內(nèi)壓力增高時(shí)，營(yíng)養(yǎng)泵能及時(shí)提供報(bào)警，防止胃內(nèi)壓一過(guò)性增高發(fā)生反流。因滴速適中，泵入量精確，使胃內(nèi)液體隨腸蠕動(dòng)勻速流入小腸，從而減少胃內(nèi)容物反流。對(duì)于機(jī)械通氣患兒實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，泵注法減少了反流和誤吸的發(fā)生，更安全。本組患兒全部采用泵入法輸注，無(wú)胃管堵塞及胃內(nèi)壓一過(guò)性增高現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3.6 輸注速度和輸注量的選擇：手術(shù)后患兒由于胃腸功能減弱，營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度與容量明顯影響胃內(nèi)壓力，如果鼻飼速度過(guò)快或一次注入容量較多，可引起胃潴留和胃排空延遲等，導(dǎo)致反流誤吸發(fā)生。根據(jù)患兒的公斤體重計(jì)算每日總量，分多次管飼。鼻飼時(shí)，使用喂養(yǎng)泵勻速滴入，以15 ml/h的速度開(kāi)始，根據(jù)患兒胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受情況，采用序貫療法逐漸增加鼻飼量和鼻飼速度，達(dá)到50～100 ml/h的速度，每天保證間歇期6～8 h，有助于恢復(fù)胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群。

1.3.7 及時(shí)評(píng)估胃潴留：患兒長(zhǎng)時(shí)間臥床，鎮(zhèn)靜劑與肌松藥的使用，會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)每4小時(shí)評(píng)估胃潴留情況，如回抽胃內(nèi)容物超過(guò)100 ml，可暫停鼻飼，觀察、報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予促胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)胃的排空，同時(shí)做好交班，連續(xù)觀察。

2 結(jié)果

本組103例患兒經(jīng)精心護(hù)理僅有6例因胃腸功能紊亂發(fā)生反流誤吸，經(jīng)給予胃腸動(dòng)力藥后好轉(zhuǎn);有4例因輸注速度快、輸注量大發(fā)生反流誤吸，經(jīng)調(diào)整輸注速度和輸注量后轉(zhuǎn)危為安。平均住院時(shí)間21.5 d，所有患兒痊愈康復(fù)出院。

3 討論

先天性心臟病，多因病情復(fù)雜或危重，患兒在術(shù)前由于血液動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致心功能不全、靜脈瘀血、腸道功能紊亂，使?fàn)I養(yǎng)素消化吸收過(guò)程障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良［3］。術(shù)后由于手術(shù)的高度應(yīng)激，腸道功能受損，腸黏膜水腫以及腸蠕動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留。本組患兒因術(shù)后胃腸功能減弱，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留，導(dǎo)致誤吸6例，經(jīng)及時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥和胃腸減壓后，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后因體外循環(huán)缺血再灌注等原因，常使用呼吸機(jī)進(jìn)行治療，暫時(shí)不能經(jīng)口進(jìn)食，需要放置鼻飼管，給予營(yíng)養(yǎng)支持。由于氣管導(dǎo)管和胃管的插入，異物刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，患兒的不適感增加，容易產(chǎn)生惡心、嘔吐而發(fā)生反流;胃管的插入使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入肺，同時(shí)，胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射［4］。本組有4例患兒因輸注量大、輸注速度快，引起胃潴留和胃排空延遲，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液發(fā)生反流，導(dǎo)致誤吸，經(jīng)及時(shí)調(diào)整輸注量和輸注速度后，患兒轉(zhuǎn)危為安。

誤吸是鼻飼過(guò)程中嚴(yán)重而危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)生與多因素有關(guān)，我們通過(guò)采取上述針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，有效降低了鼻飼誤吸的發(fā)生。由于供給患兒足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，改善腸黏膜的形態(tài)學(xué)變化，促進(jìn)消化道激素的分泌和腸道黏膜的恢復(fù)，促進(jìn)吸收消化營(yíng)養(yǎng)成分［5］，盡快改善了患兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患兒的住院時(shí)間，促進(jìn)了患兒早日康復(fù)出院。

1 邱海波主編.ICU主治醫(yī)師手冊(cè).第1版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007.226-227.

2 李蕾，鄒曉銀.小兒先天性心臟病術(shù)后早期置胃管對(duì)胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的影響.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7：13-15.

3 王海燕，劉巖，駱彬等.先天性心臟病患兒圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià).蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36：783-785.

4 陳柳華，陳海燕，楊麗平等.機(jī)械通氣患兒鼻飼反流誤吸的原因分析及護(hù)理對(duì)策.臨床醫(yī)學(xué)，2010，23：3389-3390.

5 劉紅.嬰兒心臟病術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用與護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6：64-65.