張燕 高惠玲

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是特發(fā)于妊娠晚期的一種少見而嚴重的并發(fā)癥，以黃疸、肝腎功能損害、凝血功能障礙為主要特征，病情兇險，母兒病死率高。近年來隨著對此病逐步認識，早期診斷、及時采取綜合治療措施，盡快終止妊娠，明顯改善了母嬰預后?；仡櫺苑治?例AFLP患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年10月至2010年1月共收治AFLP患者9例，年齡22～31歲，孕周32+5～37周;初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。均為單胎，男5例，女4例;外院轉(zhuǎn)入3例，產(chǎn)前轉(zhuǎn)入2例，剖宮產(chǎn)術后轉(zhuǎn)入1例，合并子癇前期6例。

1.2 臨床特點 所有患者均以厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀首發(fā)，伴上腹部脹滿4例，疼痛3例，喜食涼食4例，發(fā)病后均有全身乏力、漸進性黃疸、尿色金黃。

1.3 實驗室檢查 患者均有不同程度的肝腎功能損傷和凝血功能障礙，肝酶升高和膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯，白蛋白降低，纖維蛋白原下降，凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)延長，尿素和(或)肌酐及尿酸升高。合并低血糖6例，白細胞升高7例，血小板減少5例，尿膽紅素陰性8例，B超提示有“亮肝”表現(xiàn)4例。全部患者肝炎病毒標志物均陰性。

1.4 治療方法 均采用支持及保肝對癥治療，包括補充白蛋白、新鮮冰凍血漿和冷沉淀、新鮮紅細胞、能量合劑、復方氨基酸、復方甘草酸酐(美能)、門冬氨酸鉀鎂等，產(chǎn)前入院8例均于確診后4～12 h終止妊娠，方式均為剖宮產(chǎn)，麻醉采用局麻+強化7例，連續(xù)硬膜外麻醉1例。采用下腹正中縱切口，術中出血300～2 200 ml，子宮次全切除2例，術后8～10 d拆線，甲級愈合。1例為剖宮產(chǎn)術后轉(zhuǎn)入，為下腹橫切口，于術后第5天切口有暗紅色陳舊血滲出，行腹壁血腫清除術+二次縫合術，術后第10天拆線，愈合好。1例因術后膽紅素及肌酐進行性升高，于術后第4天行血漿置換及血漿濾過治療1次。

2 結(jié)果

患兒死亡3例，存活6例;發(fā)病至分娩時間＜7 d 6例，新生兒死亡1例，孕齡32+5周，死于早產(chǎn)、新生兒顱內(nèi)出血;發(fā)病至分娩時間15 d 1例，孕周35+1胎死宮內(nèi);發(fā)病至分娩時間11、9 d各1例，新生兒1 min評分分別為4、6分，轉(zhuǎn)高危兒室后，死亡1例。所有產(chǎn)婦均獲治愈。終止妊娠至各項指標恢復正常時間：凝血功能3～5 d，肝酶5～8 d，膽紅素6～20 d，腎功能3～7 d。產(chǎn)后隨訪6個月～3年，產(chǎn)婦及存活嬰兒均健康。再次妊娠3例，行人工流產(chǎn)2例，成功分娩1例，未再發(fā)生AFLP。

3 討論

3.1 原因 至今尚未明確。目前多數(shù)認為與線粒體脂肪酸氧化功能障礙及胎兒長鏈3-羥基乙酰輔酶A脫氫酶(LCHAD)活性缺陷有關。多胎、男胎及子癇前期是AFLP高發(fā)因素，本組均為單胎，男胎5例(55.6%)，合并子癇前期6例(66.7%)。服用阿司匹林后出現(xiàn)AFLP者，可能為非甾體類消炎藥阻礙線粒體及整個細胞脂肪氧化而誘發(fā) AFLP［1，2］。

3.2 FLP早期診斷及鑒別診斷 AFLP為妊娠期所特有的急性暴發(fā)、但在一定程度上為可逆性的疾病，故早期診斷、早期治療，盡快終止妊娠，對預后尤為重要。AFLP為孕晚期發(fā)病，尤其孕35周后發(fā)病居多，但也有于孕23周發(fā)病的。本組發(fā)病孕周為32～36+1周。AFLP早期無明顯典型癥狀，僅表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、上腹部脹滿或輕微疼痛、喜食涼食等消化道癥狀，少數(shù)嚴重者出現(xiàn)頻繁嘔吐、不能進食、脫水等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)黃疸或并發(fā)癥表現(xiàn)時，病情常較嚴重。本組1例上腹部不適、納差并逐漸加重13 d，繼而頻繁嘔吐、不能進食，在當?shù)卦\所按急性胃腸炎治療2 d，因病情無好轉(zhuǎn)，胎動消失，出現(xiàn)黃疸轉(zhuǎn)入我院，入院時已胎死宮內(nèi)。另1例為孕34周，重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝，在當?shù)丶痹\行剖宮產(chǎn)術，術前未化驗肝功能，術中出血400 ml，術后12 h出血600 ml，血液不凝，傷口滲血，全身黃染，尿色金黃，轉(zhuǎn)入我院。追問病史，患者術前食欲不振4 d，嘔吐2 d，未引起注意。究其誤診原因，均因?qū)υ型砥谙腊Y狀忽視所致。故如妊娠晚期出現(xiàn)消化道癥狀，應想到此病的可能，基層醫(yī)務人員應提高對本病的認識，及時轉(zhuǎn)診至有條件醫(yī)院進行診治，及早進行相關檢查，避免漏診及誤診。

AFLP應與HELLP綜合征相鑒別。兩者均有消化道癥狀及肝酶升高、血小板減少，且均易合并有子癇前期表現(xiàn)，鑒別要點：前者肝酶升高明顯，黃疸進行性加重，膽紅素升高，以直膽升高為主，常合并凝血功能障礙，病情進展迅速，易并發(fā)多臟器功能障礙及DIC，病情嚴重者可出現(xiàn)肝性腦病等精神癥狀，而后者以溶血為主，肝損害輕，膽紅素升高以間膽為主，雖也有血尿、消化道及皮膚黏膜出血等出血傾向，但大多凝血功能檢查(PT、APPP及纖維蛋白原)正常，無DIC發(fā)生，一般無低血糖及白細胞增多，B超可協(xié)助鑒別。AFLP還應與重癥肝炎相鑒別，后者有肝炎病史或肝炎接觸史，肝炎病毒標志物陽性，肝酶異常增高，丙氨酸氯基轉(zhuǎn)移酶(ALT)常＞1 000 μmol/L，如出現(xiàn)肝衰竭，可出現(xiàn)ALT降低甚至接近或達到正常，膽紅素則進行性升高，即出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象，一般無低血糖表現(xiàn)，肝細胞活檢可見肝細胞炎癥、壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，而AFLP肝炎標志物陰性，ALT常＜500 μmol/L，病理檢查可明確診斷。

3.3 治療與預后 AFLP是妊娠期特有疾病，終止妊娠是治療本病的根本和關鍵。Reyes等［3］報道，AFLP發(fā)病至分娩在1周內(nèi)，孕產(chǎn)婦存活率100%。隨發(fā)病至分娩時間延長，孕產(chǎn)婦及胎兒預后愈差［4］，本組亦顯示相同結(jié)果，故一旦確診或高度懷疑，應盡快終止妊娠，解除病因，改善母嬰預后。終止妊娠的方法，目前多數(shù)學者主張剖宮產(chǎn)。因AFLP易合并胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)缺氧，耐受陰道分娩時的擠壓及進一步缺氧的能力明顯下降，且陰道分娩對產(chǎn)婦體能消耗大，肝臟負擔重，產(chǎn)婦常合并凝血功能障礙，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，對搶救不利，因此筆者認為無論從患者或胎兒角度出發(fā)，均應首選剖宮產(chǎn)，即使胎兒已經(jīng)死亡，除非患者病情允許，估計短時間能分娩，可選擇在密切監(jiān)護下陰道分娩，一旦病情加重，需及時剖宮產(chǎn)。即使出現(xiàn)DIC，也應積極控制DIC同時行剖宮產(chǎn)術。本組9例均行剖宮產(chǎn)術，包括宮內(nèi)死胎1例，術中出血＞2 000 ml 2例，經(jīng)保守治療無效，行子宮次全切除術，術后均痊愈。

因AFLP是以肝臟損害為主的全身多臟器功能受累，尤其腎、凝血功能受損最常見，故治療應采取多學科綜合支持治療措施，包括：(1)支持培補療法：包括補充白蛋白、新鮮冰凍血漿和冷沉淀：因肝細胞受損，肝臟合成白蛋白及凝血因子能力下降，患者出現(xiàn)低蛋白血癥及凝血功能障礙，及時補充白蛋白及凝血因子，可改善機體內(nèi)環(huán)境，使肝細胞得到充分休息，促進肝細胞再生，糾正DIC，并為手術創(chuàng)造機會，有利于術后恢復。對于血制品的使用，提倡成分輸血，不主張使用全血。(2)應用保肝、退黃藥物治療：如能量合劑、復方氨基酸、復方甘草酸酐(美能)、門冬氨酸鉀鎂、茵梔黃等，可降低轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素，保護肝臟，清除毒素，改善機體內(nèi)環(huán)境。(3)對癥支持治療：對少尿、無尿、氮質(zhì)血癥者，及時應用利尿劑，改善腎功能。盡量使用對肝腎功能損害小的藥物，抗生素選用頭孢類抗生素為宜。因大多合并凝血功能障礙，手術麻醉以局麻+強化為主，一般不選用全麻，以免加重肝臟負擔，手術切口建議采用下腹正中縱切口，因橫切口于撕拉過程中造成的創(chuàng)面大，且縱切口手術野暴露充分，更有利于手術止血及切除子宮。術后禁用鎮(zhèn)靜止痛藥物。

AFLP經(jīng)以上積極治療并終止妊娠后，大多能夠治愈。但少數(shù)患者病情仍繼續(xù)惡化，如膽紅素、尿素、肌酐等物質(zhì)進行性升高，則需行“人工肝”或“人工腎”治療。本組1例即于術后第4天因血膽紅素及肌酐進行性升高，行血漿置換和血漿濾過治療后獲治愈。AFLP可能為先天性遺傳性代謝障礙病，再孕時有復發(fā)的傾向，本組再次妊娠并成功分娩1例，未發(fā)生AFLP。

總之，AFLP是妊娠晚期因肝細胞脂肪變性所引起的以急性肝損傷為主的一組臨床癥候群，雖起病急驟，病情兇險，如能早期診斷，及時終止妊娠，積極采取綜合治療措施，大多能治愈。AFLP肝損傷具有可逆性和肝臟的強大再生能力，愈后一般不留后遺癥。

1 Saygan KB，Kizikilic PA，Deren O，et al.Acute fatty liver of pregnancy after aspirin intake.J Matem Fetal Neonatal，2004，16：65-66.

2 姜玉霞，竹梅.妊娠期急性脂肪肝8例臨床分析.國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16：85-86.

3 Reyes H，Sandoval L，Wainstein A，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a clinical study of 12 episodes in 11 patients.J Gut，1994，35：101-106.

4 陳志敏，任芳，趙先蘭.妊娠期急性脂肪肝26例臨床病例分析.中國全科醫(yī)學，2010，13：2621-2523.