信玉芳 金普樂

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，近年來，無論是發(fā)病率還是病死率，均居全球癌癥首位［1］。由于早期肺癌癥狀缺乏特異性，不易引起人們足夠重視，大部分患者到醫(yī)院就診時已到晚期。肺癌晚期患者通常體質(zhì)較差，隨著放化療、免疫抑制劑等的廣泛使用，并發(fā)真菌感染明顯增多。我科2010年2月至2011年3月收治肺癌晚期并發(fā)真菌感染患者28例，通過分析肺癌并發(fā)真菌感染的危險因素，以期達(dá)到早期診斷和治療，改善患者預(yù)后和延長生存期，提高治愈率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例肺癌晚期并發(fā)真菌感染患者:(1)年齡: 41～50歲3例，平均年齡48.3歲;51～60歲8例，平均年齡55.5歲;61～70歲12例，平均年齡65.7歲，;71～80歲4例，平均年齡75.8歲;81～90歲1例，平均年齡82歲。(2)性別:男18例，女10例，性別比為9∶5。(3)病理類型:腺癌12例，鱗癌8例，腺鱗癌4例，小細(xì)胞癌4例。(4)均為肺癌Ⅳ期。(5)曾行治療:單行放療5例，單行化療9例，放化療相結(jié)合12例，放化療聯(lián)合免疫抑制劑治療2例。(6)基礎(chǔ)疾病:糖尿病(空腹血糖＞9.5 mmol/L)8例，低蛋白血癥(血清白蛋白＜25 g/L)5例，貧血(Hb＜8 g/L)7例。(7)住院期間曾聯(lián)合使用2種以上抗生素20例。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)癥狀:患者均有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促以及咯血等癥狀，在放、化療或抗感染過程中，病情加重。出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱23例(82.1%);明顯的胸悶、氣促、呼吸困難20例(71.4%);痰液黏稠拉絲24例(85.7%)。(2)查體:哮鳴音12例(42.9%);濕啰音13例(46.4%)，呼吸音減弱10例(35.7%)。(3)胸部CT示:雙肺新發(fā)斑片狀、棉絮狀陰影，部分患者出現(xiàn)局部空洞。

1.3 病原菌檢測 患者晨起漱口后，咳出第一口深部痰液收集于無菌痰盒中送檢，培養(yǎng)基為法國科瑪嘉真菌培養(yǎng)基。連續(xù)≥2次培養(yǎng)出同一種真菌，且找到菌絲和孢子。臨床診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》［2］。念珠菌屬22例，其中白色念珠菌17例，熱帶念珠菌2例，光滑念珠菌2例，克柔念珠菌1例;其他非念珠菌屬6例，均為曲霉菌感染，4例為煙曲霉菌。

1.4 治療方法 28例患者診斷為真菌感染后，立即進(jìn)行抗真菌治療。其中20例念珠菌感染患者應(yīng)用氟康唑治療，第1天400 mg，第2天改為200 mg，1次/d，靜脈滴注;持續(xù)2周后改為200 mg，1次/d，口服。2例熱帶念珠菌、4例煙曲霉感染患者選用伏立康唑治療，第1天每次6 mg/kg，每12小時1次，第2天改為4 mg/kg，2次/d，靜脈滴注;持續(xù)10 d后改為200 mg，每12小時1次口服。剩余2例曲霉菌感染患者選用伊曲康唑治療，第1、2天200 mg，2次/d，第3天改為200 mg，1次/d，靜脈滴注;持續(xù)10 d后改為200 mg，1次/d，口服。均在用藥后2、3、4周分別復(fù)查痰真菌培養(yǎng)以及肝腎功能。

2 結(jié)果

28例肺癌晚期并發(fā)真菌感染患者，治愈20例，好轉(zhuǎn)7例，死亡1例［4例煙曲霉感染患者中1例并發(fā)變異性肺曲菌病(ABPA)，治療1周后因呼吸衰竭治療無效死亡］。

3 討論

因吸煙、空氣污染、職業(yè)致癌因子等致病因素增多，肺癌發(fā)病率明顯上升，為男性惡性腫瘤的首位。隨著放、化療，免疫抑制治療等方法的廣泛應(yīng)用，很大程度上延長了肺癌患者的生存期，提高了生活質(zhì)量。然而這些手段使骨髓抑制和多重感染等變得很棘手，真菌感染尤為突出。

真菌屬條件致病菌，可存在于正常人的皮膚和黏膜處，常在機(jī)體免疫力低下時造成機(jī)會性感染，因此晚期肺癌患者極易并發(fā)真菌感染。肺部真菌感染的常見致病菌包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌以及毛霉菌等，以白色念珠菌最常見，近年來曲霉菌感染也有增多的趨勢。早診斷、早治療會極大改善預(yù)后。

易并發(fā)真菌感染的高危人群特點:(1)年齡偏大，本研究主要集中在61～70歲，共12例，平均年齡65.7歲;(2)因反復(fù)多次放、化療嚴(yán)重影響免疫系統(tǒng)的功能，故聯(lián)合治療發(fā)生真菌感染的幾率高;(3)肺癌晚期患者進(jìn)食差、消耗高、機(jī)體抵抗力低，易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血，感染真菌機(jī)會增加;(4)、晚期肺癌合并糖尿病，血糖控制不良者易并發(fā)真菌感染。長期應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、機(jī)械通氣及合并糖尿病，是引起肺部真菌感染的主要危險因素。這與大多學(xué)者觀點相一致［3］。

從預(yù)防真菌感染的角度探討其診治:(1)當(dāng)惡性腫瘤患者發(fā)生細(xì)菌感染時注意合理應(yīng)用抗生素，大劑量、長時間聯(lián)合使用廣譜抗生素，將明顯增加真菌感染的發(fā)生率?；颊咭坏┏霈F(xiàn)咳嗽、咳大量白色黏痰，痰液拉絲，且伴有發(fā)熱(體溫38.5℃，持續(xù)3 d以上)，胸部CT可見新發(fā)斑片狀或棉絮狀陰影，應(yīng)盡快送檢痰(細(xì)菌、真菌培養(yǎng)+藥敏)。(2)免疫調(diào)節(jié)治療［4］:包括胸腺肽α-1、粒細(xì)胞集落刺激因子(CSF)、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等。其目的是增加中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)胞的數(shù)量，激活中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的殺真菌活性，增強(qiáng)細(xì)胞免疫、縮短中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時間。但此尚需大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究。(3)空腹血糖數(shù)值與感染控制程度的相互影響:空腹血糖數(shù)值越高，感染越難控制;同時感染重時，可引起血糖明顯升高。通過對本研究中8例糖尿患者監(jiān)測血糖，分析空腹血糖數(shù)值與抗真菌治療效果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)空腹血糖穩(wěn)定在6.5～7.5 mmol/L時，應(yīng)用抗真菌藥物治療后效果較好，且所有患者均未出現(xiàn)低血糖癥狀。

肺癌晚期患者一旦并發(fā)真菌感染，治療周期較長、治愈困難、易復(fù)發(fā)。尤其并發(fā)曲霉菌感染，易發(fā)生ABPA，使用激素可緩解胸悶、氣促及喘息癥狀，但可能進(jìn)一步加重?zé)熐垢腥?，使治療更加困難。本研究28例肺癌晚期并發(fā)真菌感染患者中，有1例煙曲霉感染患者并發(fā)ABPA，因呼吸衰竭治療無效死亡。肺癌晚期患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、痰液性狀發(fā)生改變，應(yīng)高度懷疑合并真菌感染，立即送檢痰真培養(yǎng)，同時注意口腔衛(wèi)生。早診斷、早治療真菌感染，合理使用抗生素，同時之一積極治療基礎(chǔ)疾病，可明顯提高治療肺癌晚期患者并發(fā)真菌感染的有效率。

1 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007. 123.

2 中華內(nèi)科雜志編委會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志，2006，45:697-700.

3 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥加強(qiáng)治療病房侵襲性真菌感染治療指南.2008.

4 Blumber HM，Jarvis WR，Soucie JM，et al.Rish factors for candidal bloodsream infections in surgical intensive care unit patients the NEMIS prospective multicenter study the national epidemiology of mycos is survey.Clin Infect Dis，2001，33:177-186.