李彬 楊建林 吉六舟 劉敬輝 李耀發(fā) 楊浩 劉家明 王漢生 周建國(guó)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)科急診的常見(jiàn)病、多發(fā)病，早期明確SAH的病因并進(jìn)行針對(duì)性治療，是防止再出血致死、致殘的關(guān)鍵［1］。隨著多層螺旋CT(MSCT)的不斷發(fā)展，CT血管成像(CTA)技術(shù)已成為替代數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查的新方法，在SAH中發(fā)揮重要作用［2］。2008年1月至2011年2月，湖北省孝感市中心醫(yī)院收治56例因急性SAH患者行多層螺旋CT腦血管成像，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男25例，女31例;年齡18～72歲，平均年齡58歲。臨床上均表現(xiàn)為突然起病的頭痛、嘔吐癥狀，其伴有一過(guò)性意識(shí)障礙35例，持續(xù)性昏迷15例。頭顱CT平掃均表現(xiàn)腦池內(nèi)高密度鑄型或腦溝裂內(nèi)線狀、條帶狀高密度影，其中12例患者出血破入腦室，7例有腦實(shí)質(zhì)血腫。

1.2 MSCTA檢查 使用CT采用GE Lightspeed 16層全身螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流380 mA，準(zhǔn)直16 mm× 0.625 mm，螺距0.938，床速9.37，重建層厚0.625 mm，間隔0.3 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/圈，矩陣512×512，掃描范圍包括第四頸椎下緣至顱頂，增強(qiáng)用Medred雙筒高壓注射器、19號(hào)密閉式靜脈留置針，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘海醇(350 mgI/ml)100～120 ml和0.9%氯化鈉溶液30 ml，注射流率3.5～4.1 ml/s，在頸總動(dòng)脈設(shè)置閾值100 Hu，采用Smart Prep軟件自動(dòng)測(cè)定智能觸發(fā)掃描技術(shù)。

1.3 圖像后處理 原始薄層數(shù)據(jù)通過(guò)局域網(wǎng)傳輸至GE Advantage Windows 4.3工作站，利用容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rending，VR)，最大密度投影(maximun intensity projection，MIP)，多平面重組(multiplannar reconstruction，MPR)，曲面重組(curved multiplannar reconstruction，CPR)等圖像后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組，對(duì)圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割等方法顯示血管及病灶。由一名熟悉腦血管解剖的神經(jīng)外科醫(yī)師和三位有經(jīng)驗(yàn)的CT副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀測(cè)，對(duì)腦血管主干(頸內(nèi)動(dòng)脈C4～7段，大腦前、中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈)及其主要分支和大腦中動(dòng)脈5級(jí)分支顯示情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

56例患者腦血管均顯示良好，顱底動(dòng)脈環(huán)及雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈1～5級(jí)分支均清晰可辨。MSCTA診斷動(dòng)脈瘤43例，單發(fā)38例，5例為2個(gè)動(dòng)脈瘤，共48個(gè)瘤體，分布:頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤17個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤12個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤5個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤5個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤3個(gè)。動(dòng)靜脈畸形(AVM)5例，另1例MSCTA未見(jiàn)異常。56例患者均有DSA及手術(shù)對(duì)照，CTA診斷的43例動(dòng)脈瘤患者和臨床要求篩選的9例患者均行DSA檢查，21例動(dòng)脈瘤患者接受血管內(nèi)介入栓塞治療，10例患者DSA檢查后手術(shù)治療，12例患者依據(jù)MSCTA圖像直接進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小均完全相符合。5例AVM行手術(shù)治療，3例靜脈竇血栓均行DSA檢查證實(shí)。3例MSCTA診斷陰性者中經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)1例漏診頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部動(dòng)脈瘤，1例漏診后交通動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤，另1例行DSA檢查未見(jiàn)異常。CTA對(duì)SAH病因診斷中的敏感性和特異性都為95.8%，DSA分別為98%和100%。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷依靠DSA腦血管造影檢查，但存在耗時(shí)、有創(chuàng)、價(jià)格高、可合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等不足，在病灶顯示方面，不能針對(duì)性靈活變化投照角度，無(wú)法最充分顯示顱內(nèi)血管的空間結(jié)構(gòu)［3］。采用多層螺旋CT，經(jīng)外周靜脈高速注射碘對(duì)比劑，在靶血管內(nèi)對(duì)比劑充盈的高峰期，進(jìn)行快速掃描數(shù)據(jù)采集，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行圖像后處理，可獲得清晰的三維血管影像，且不會(huì)引起顱內(nèi)并發(fā)癥［4］。多層螺旋CT掃描速度更快，覆蓋范圍更廣，分辨率更高，在臨床SAH病因診斷中具有明顯的優(yōu)越性。

3.1 多層螺旋CT腦血管成像掃描參數(shù)及重建方法 選擇合適的掃描參數(shù)及掃描延遲時(shí)間是提高圖像質(zhì)量的根本保證，掃描時(shí)我們選擇準(zhǔn)直16 mm×0.625 mm，螺距0.938，床速9.37，管電壓120 kV，管電流380 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/圈，薄層數(shù)據(jù)層厚0.625 mm，間隔0.3 mm的重疊重建，都獲得高質(zhì)量的圖像，有利于CTA的重建。目前常用確定延遲時(shí)間的方法有小劑量對(duì)比劑強(qiáng)化測(cè)試、Smart Prep軟件自動(dòng)測(cè)定智能觸發(fā)掃描技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)值設(shè)定延遲時(shí)間三種。我們采用本機(jī)的Smart Prep軟件，在頸總動(dòng)脈斷面設(shè)置觸發(fā)閾值100 Hu，對(duì)比劑濃度到達(dá)閾值自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)延遲掃描，有效避免了個(gè)體化差異所致循環(huán)時(shí)間不同，血管顯示清晰，圖像質(zhì)量較好。在圖像重組時(shí)以VR和MIP兩種方法為主，對(duì)圖像進(jìn)行切割、旋轉(zhuǎn)，必要時(shí)通過(guò)剪影的方法去除顱骨，輔助于MPR和CPR技術(shù)，VR重建給人以較強(qiáng)的三維立體感，MIP對(duì)細(xì)小血管顯示最佳，56例患者的大腦前、中、后動(dòng)脈1～5級(jí)分支均清晰可辨。

3.2 多層螺旋CT腦血管成像的價(jià)值 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致自發(fā)性SAH的最常見(jiàn)病因，約占80%，絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤發(fā)生在Willis環(huán)及其分支和大腦中動(dòng)脈側(cè)裂分支處［5］。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，多層螺旋CT腦血管成像對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷敏感性為92.8%～94%，特異性為90.2%～100%，對(duì)4 mm以下動(dòng)脈瘤的敏感性為92.3%，4 mm以上的動(dòng)脈瘤為100%［6］。CT平掃圖像顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血多寡是提示病變部位的重要線索，血管重組前仔細(xì)分析各向同性的二維圖像，對(duì)重點(diǎn)區(qū)域利用三維血管容積分析軟件反復(fù)旋轉(zhuǎn)，變換角度觀察，配合適當(dāng)?shù)那懈罴记苫蚣粲胺椒ㄈコB骨干擾，可最大程度顯示病變［7］。通過(guò)VR、MIP圖像重組，43例動(dòng)脈瘤患者可準(zhǔn)確觀察和測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)，瘤頸和瘤體的直徑，準(zhǔn)確顯示瘤體與載瘤動(dòng)脈、顱骨的關(guān)系，對(duì)瘤頸瘤體測(cè)量的大小均與DSA和手術(shù)記錄相仿。少數(shù)SAH由AVM和煙霧病引起，本組5例AVM、1例煙霧病的患者除SAH外，同時(shí)合并腦實(shí)質(zhì)血腫。VR和MIP重組清晰顯示AVM的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，1例煙霧病的顱底細(xì)小血管在MIP上顯示最佳。本組病例MSCTA診斷與DSA檢查和手術(shù)對(duì)照，43例相符，漏診2例動(dòng)脈瘤，診斷符合率95.8%。

3.3 多層螺旋CT腦血管重組技術(shù)在SAH中應(yīng)用體會(huì) 多層螺旋CT圖像后處理軟件功能強(qiáng)大，成像速度快，圖像清晰，VR、MIP等三維重組圖像可多角度、多方位旋轉(zhuǎn)，對(duì)病變檢出率和診斷準(zhǔn)確性均大大提高［8］，還可以在計(jì)算機(jī)工作站上模擬手術(shù)徑路，提高手術(shù)成功率，本組病例中有12例患者直接依據(jù)MSCTA圖像進(jìn)行手術(shù)治療。但CTA成像質(zhì)量受人為因素影響較大，尤其是工作人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和細(xì)心程度［9］。本組病例中2例動(dòng)脈瘤漏診，分析其原因主要有以下兩點(diǎn):(1)顱底骨重疊的影響仍然CTA的不足，即使是多層CT也存在這樣的問(wèn)題［10］。本組中1例頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部動(dòng)脈瘤由于顱底骨重疊的影響軸位圖像未被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行骨剪影和圖像剪切時(shí)連同顱底骨一起被切割掉，導(dǎo)致漏診。(2)人為的因素，對(duì)解剖及疾病影像的認(rèn)識(shí)不足，重組圖像過(guò)多剪切或者保存重組圖像的位置達(dá)不到要求，也是漏診或誤診常見(jiàn)的原因，本組漏診的1例后交通動(dòng)脈瘤，回顧性觀察重組圖像時(shí)被發(fā)現(xiàn)。另外，各種圖像后處理技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，重組技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是診斷腦血管病變的最佳后處理模式［11］。MSCTA檢查無(wú)創(chuàng)，成像速度快，三維重組圖像在顯示腦血管的空間關(guān)系上具有明顯優(yōu)越性［12］，診斷準(zhǔn)確性較高，在一定程度上可取代DSA作為SAH首選檢查方法［13］。我們認(rèn)為，一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立，應(yīng)立即行MSCTA檢查，查明出血原因，決定進(jìn)一步治療［14］。

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