端木玉明 王亞麗 劉 霞

下咽癌在臨床上并不多見(jiàn)，年發(fā)病率0.17～0.8/10萬(wàn)，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%～5.0%，是上消化道惡性程度最高的腫瘤，5年生存率在25% ～40%［1］，過(guò)去強(qiáng)調(diào)根治為主，現(xiàn)代則主張?jiān)趶氐浊谐∽兊那疤嵯?，盡量保留其功能，以提高患者的生存質(zhì)量［2］。有學(xué)者提出喉結(jié)構(gòu)修復(fù)中應(yīng)用游離皮瓣比帶蒂組織能獲得更好的發(fā)聲、呼吸、吞咽功能及更少的術(shù)后并發(fā)癥［3］，蔣斌等［4］報(bào)道5例全喉切除術(shù)后應(yīng)用前臂游離皮瓣發(fā)音重建，4例獲得較滿意發(fā)音效果。而下咽癌切除+前臂帶血供游離皮瓣修復(fù)發(fā)音重建術(shù)對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了新的需求。醫(yī)護(hù)之間的默契配合、器械的精細(xì)化嚴(yán)格管理可以提高手術(shù)質(zhì)量、縮短手術(shù)時(shí)間和延長(zhǎng)手術(shù)器械的使用壽命。我院2009年12月～2010年12月共進(jìn)行此類手術(shù)5例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者5例，均為男性。年齡53～67歲，平均60.2歲。其中梨狀窩癌1例，下咽喉壁癌4例。病理均為鱗癌。5例患者術(shù)前均未接受任何治療，手術(shù)開(kāi)始前先于局麻下行氣管切開(kāi)，插管全麻后，切除咽喉部腫瘤，患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+前臂帶血供游離皮瓣修復(fù)發(fā)音重建術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)室護(hù)士通過(guò)術(shù)前器械的準(zhǔn)備、術(shù)中器械的管理和術(shù)后器械的保養(yǎng)等方法，對(duì)此手術(shù)器械進(jìn)行精細(xì)化管理，提高了手術(shù)質(zhì)量，延長(zhǎng)了器械的壽命，效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前精細(xì)化準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行交流溝通，了解手術(shù)方式。

2.1.2 手術(shù)用物包括下咽癌根治器械、手術(shù)顯微器械、各種型號(hào)普利靈血管縫合線若干、氣管導(dǎo)管、高頻電刀等。

2.1.3 手術(shù)顯微器械的準(zhǔn)備。術(shù)前1 d對(duì)顯微器械進(jìn)行檢查，如顯微鑷子尖端必須精細(xì)且對(duì)合緊密，兩側(cè)邊緣無(wú)棱角或不能帶鉤，持針器應(yīng)頭尖不帶鉤紋，咬合面無(wú)齒，以免夾斷縫線，血管鉗應(yīng)有一定張力，避免滑脫，沖洗針頭必須呈鈍圓形且平滑，以免損傷血管內(nèi)膜［5］。檢查完畢后，各顯微器械尖端均套上透明硅膠軟套保護(hù)，裝入特制的網(wǎng)狀不銹鋼盒內(nèi)，盒內(nèi)底部、頂部和四周均用棉墊包裹，雙層棉布包裹此器械包后，在包外粘貼上“貴重物品，勿壓”字樣的標(biāo)牌，與供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行交接，不可與其他普通手術(shù)器械包混放滅菌，以免損壞。

2.2 術(shù)中精細(xì)化器械管理

2.2.1 合理布局及嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作［6］。由于手術(shù)比較復(fù)雜，需要顯微鏡等大型儀器，所以一般此類手術(shù)需安置在較大的千級(jí)手術(shù)間，同時(shí)要控制手術(shù)間的人員數(shù)量，減少人員的走動(dòng)。手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組由五官科醫(yī)師完成原發(fā)灶切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一組顯微外科醫(yī)師切取皮瓣。必須配備兩組洗手護(hù)士、兩組手術(shù)器械臺(tái)，分別配合原發(fā)灶切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、前臂皮瓣切取修復(fù)術(shù)。手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，無(wú)菌操作臺(tái)擺放合理，既要防止感染還要方便手術(shù)器械的傳遞。兩組手術(shù)器械應(yīng)分開(kāi)放置和使用，禁止混用，防止發(fā)生受區(qū)、供區(qū)交叉感染，器械臺(tái)上暫時(shí)不用的手術(shù)器械用無(wú)菌治療巾遮蓋，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)。大量的研究已證實(shí)，無(wú)瘤操作技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期［7］。因此，手術(shù)中必須樹(shù)立無(wú)瘤觀念，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)。(1)首先，患者于局麻下行氣管切開(kāi)，插入氣管插管后改全麻，此時(shí)需將用過(guò)的電刀、器械、敷料全部撤除，再消毒鋪巾進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)者對(duì)腫瘤的觸摸、擠壓會(huì)增加癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落，發(fā)生種植［8］。因而，術(shù)中探查時(shí)應(yīng)按照由遠(yuǎn)及近的順序，探查動(dòng)作要輕柔，切忌擠壓。探查完畢后，更換手套［9］。(2)術(shù)中及時(shí)更換紗布，不得換洗、重復(fù)使用，接觸過(guò)瘤體和疑被瘤體污染的紗布、器械立即更換，并置于專用的容器內(nèi)，用過(guò)的鉗子也不可再用，以防止醫(yī)源性的種植播散，減少腫瘤復(fù)發(fā)。(3)對(duì)已暴露的腫瘤部分用生理鹽水紗布嚴(yán)密遮蓋，隔離保護(hù)正常組織。(4)瘤體切除時(shí)避免擠壓牽拉，以防更多的癌細(xì)胞逸出脫落。分離組織時(shí)盡量采用電刀切割分離，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管封閉，且高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞的功能，因而可以減少血行播散及局部種植［10］。(5)行淋巴清掃時(shí)，切勿碰破淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移的病灶腫物。將切除的組織用彎盤接遞，不可用手直接接觸，及時(shí)撤掉瘤區(qū)的敷料及紗布器械等，連同切除的組織一并放在指定的區(qū)域內(nèi)，不得再使用。部分特殊器械如有需要必須用蒸餾水沖洗再用75%乙醇擦拭后方可使用［11］。(6)腫瘤組織及轉(zhuǎn)移灶切除后，用38～43℃無(wú)菌蒸餾水反復(fù)沖洗手術(shù)術(shù)野，使脫落的癌細(xì)胞腫脹、破裂、溶解［12］。(7)更換手術(shù)器械。手術(shù)人員更換手套和隔離衣，手術(shù)術(shù)野重新鋪無(wú)菌治療巾。

2.2.3 顯微手術(shù)器械的應(yīng)用。(1)協(xié)助醫(yī)師將顯微鏡瞳距調(diào)至合適位置，方便操作。(2)顯微器械按使用的順序擺放于無(wú)菌治療巾上，不能與普通器械混淆。擺放顯微器械時(shí)要注意所有顯微器械的尖端朝上、不可重疊、不可碰撞、整齊排列、輕拿輕放、以免損壞器械。(3)積極主動(dòng)傳遞顯微器械，做到穩(wěn)、輕、準(zhǔn)、快，使術(shù)者視線不離開(kāi)顯微鏡，防止頻繁調(diào)整瞳距造成視疲勞［13］。(4)準(zhǔn)確傳遞普利靈血管縫合線，防止絲線纏繞打結(jié)，及時(shí)收回未用完的針線，避免丟失。

2.3 術(shù)后器械的處理

2.3.1 普通器械 術(shù)畢將被腫瘤污染的器械，先浸泡于蒸餾水中5 min，腫瘤細(xì)胞被蒸餾水常溫下浸泡5 min后可導(dǎo)致癌細(xì)胞崩解，失去活性［14］。再用流動(dòng)水沖洗器械表面血漬，將各軸節(jié)部位盡量打開(kāi)。在刷洗時(shí)禁用熱水，以防止壞死組織凝固在器械上。用高壓氣槍沖干器械，器械完全干燥后，檢查洗滌質(zhì)量并在器械的表面、關(guān)節(jié)軸部位涂抹專用潤(rùn)滑劑，以保持靈活及防銹。將器械采用滅菌—包裝—滅菌處理后備用。

2.3.2 顯微器械 術(shù)畢將顯微手術(shù)器械單獨(dú)處理，首先多酶浸泡、蒸餾水沖洗、專用軟毛刷輕輕刷洗、高壓氣槍沖干、烘干機(jī)干燥并上專用油，然后與器械班護(hù)士一起檢查顯微器械的性能和精密性，將所有顯微器械的尖端套上透明硅膠保護(hù)套，松緊適宜，長(zhǎng)短合適，避免過(guò)緊失去彈性或者過(guò)短尖端暴露，最后將顯微器械裝入特制的網(wǎng)狀不銹鋼盒內(nèi)，盒內(nèi)底部、頂部和四周均用棉墊包裹，雙層棉布包裹此器械包后，在包外粘貼上“貴重物品，勿壓”字樣的標(biāo)牌，與供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行交接，不可與其他普通手術(shù)器械包混放滅菌，以免損壞。

3 小結(jié)

手術(shù)室護(hù)士是手術(shù)的直接參與者，注重手術(shù)器械的細(xì)節(jié)管理，可防止和減少醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的生存率;熟練配合可縮短手術(shù)時(shí)間，確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)質(zhì)量;同時(shí)能改善手術(shù)器械尤其是顯微手術(shù)器械的耗損，延長(zhǎng)使用壽命，節(jié)約開(kāi)支。

手術(shù)室護(hù)士是器械的管理者，精細(xì)化的器械管理從細(xì)節(jié)入手，重視每一個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，保證器械性能良好、準(zhǔn)備充分、清潔滅菌達(dá)到要求，才能讓患者滿意，讓手術(shù)醫(yī)師滿意。護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，才能從根本上提高護(hù)理質(zhì)量。

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