劉俊英 張一 趙金彩 王大隨 王建勛

脊髓損傷(spinal cord injury)是指脊柱骨折或脫位引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，導致?lián)p傷平面以下脊髓功能障礙的綜合征［1］。它是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷，胸腰段損傷使下肢感覺與運動產(chǎn)生障礙，可致截癱。如果頸段脊髓損傷后可致四肢功能障礙。頸椎后縱韌帶骨化癥(Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶發(fā)生骨化改變，引起頸椎管狹窄，導致頸脊髓受壓而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，往往因創(chuàng)傷導致急性神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀加重、脊髓損傷。脊髓損傷的患者預后較差［2］，患者恢復較慢，治療費用較高［3，4］。筆者應用 PBL(Problem-based Learning)即以問題為基礎的教學法，是一種以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力并引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法［5］，以問題為基礎，結(jié)合臨床實際情況，具體問題具體分析，成功對1例后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者進行護理。報告如下。

1 病例報告

患者，男，68歲，主因頸部外傷(頸6椎體脫位伴后縱韌帶骨化、椎管狹窄、頸髓損傷，平乳頭以下皮膚感覺減退)致四肢感覺運動及大小便功能障礙6 h于2011年6月29日23∶00入院。生命體征:T 36.8℃，HR 92 次/min，Bp 134/91 mm Hg，R 23次/min，SpO297%，入院后給予心電監(jiān)護，氧氣吸入，甲強龍沖擊治療。入院第2天給予顱骨牽引，常規(guī)抗炎，化痰等治療?；颊呒韧X血栓病史，入院后查B超:左小腿肌間靜脈血栓，請普外科會診，給予低分子肝素鈉皮下注射。查心電圖:陳發(fā)性房顫，請心內(nèi)科會診，給與心寶丸口服。于入院第14天在全麻下行頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術，術后第1天查生化全項，結(jié)果:總蛋白:45.9 g/L，白蛋白 31.4 g/L，球蛋白14.5 g/L，Na+124 mmol/l，CL 89.6 mmol/L，給予白蛋白 10 g及高滲鹽靜脈滴注。患者入院以來體溫不高，到術后第3天8∶00 T 39℃，急查血常規(guī)，結(jié)果:白細胞11.0×109/L，尿常規(guī)正常。給予萘普生鈉靜脈滴注及膀胱沖洗。下午14∶00，患者高熱后大量出汗，意識不清，生命體征:T 36℃，HR 85次/min，BP 72/46 mm Hg，SpO298%，隨機血糖:5.8 mmol/L，請心內(nèi)科、神內(nèi)科急會診，查生化全項:總蛋白:36.6 g/L，白蛋白21.2 g/L，球蛋白 15.4 g/L，Na+123 mmol/L，Cl-87.6 mmol/L，14∶50，HR 78 次/min，SpO298%，BP 82/43 mm Hg，給與多巴胺180 mg加0.9%氯化鈉溶液至50 ml，以6 ml/h微量泵入，查心電圖:心房顫動，給與毛花苷丙0.4 mg靜脈推注。同時給予羥乙基淀粉500 ml靜脈滴注，16∶50患者意識逐漸恢復，T 36.9℃，HR 80 次/min，Bp 100/59 mm Hg，R 20 次/min，SpO299%，病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1 觀察患者神志 危重患者應注意神志、意識的變化，觀察神志是否清醒是最重要的，只要輕聲呼喚患者，不答應、不睜眼、無反應等就表明神志不清。往往病情加重前，患者會出現(xiàn)精神不濟，意識不清等，責任護士應嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。對昏迷、躁動的患者要注意安全，防止摔傷，一般都用床檔保護，必要時設專人護理。

2.2 滿足患者營養(yǎng)需求，預防電解質(zhì)紊亂 此患者存在的主要問題是:營養(yǎng)失調(diào)—低于機體的需要量。此患者受傷后一直臥床，活動少，食欲降低。加之患者焦慮，對疾病的預后缺乏信心等等，這些都會影響到患者的食欲。責任護士應該對患者及家屬做好解釋工作，向其說明飲食的重要性，消除患者的疑慮。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此類患者飲食應該進食清淡、易消化、高蛋白、高維生素及粗纖維素食物，預防電解質(zhì)紊亂。另外，請營養(yǎng)科會診，為患者制定詳細的飲食計劃，責任護士督促家屬及時完成。再者，此患者疾病為一消耗性疾病，應提前預防低蛋白血癥和低鈉血癥。在營養(yǎng)科醫(yī)師的指導下可食用蛋白粉。每天進食舒化牛奶250 ml，同時監(jiān)測血電解質(zhì)、觀察尿量，有文獻報道，尿鈉在低鈉血癥之前6～12 h就有明顯上升［6］，故對頸髓損傷患者，觀察尿鈉改變有助于低血鈉的判斷，準確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

2.3 保證循環(huán)血容量

2.3.1 患者高熱應用解熱藥物后大量出汗導致低血容量。故在應用退熱藥物時應保證充足的液量，必要時給予靜脈補液，預防低血容量性休克的發(fā)生。同時，患者大量飲水補液的同時，應注意補鈉補鉀。

2.3.2 應用甘露醇等脫水劑消除神經(jīng)根水腫的同時，會使患者的尿量增加，極易導致水和電解質(zhì)紊亂。因為快速大量靜注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多(尤其是急、慢性腎功能衰竭時)，導致心力衰竭(尤其有心功能損害時)，稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥，應注意補充液量，做到出入量平衡。

2.4 呼吸道管理 頸髓損傷的患者應加強呼吸道管理?？刹扇∫韵聨追N措施。

2.4.1 評估患者呼吸功能、咳痰能力。

2.4.2 每班交接時觀察呼吸情況，包括頻率、節(jié)律、深度，任何吸氧方式下，SPO2低于90%要告知醫(yī)生。

2.4.3 預防誤吸:一旦發(fā)生誤吸，輕者患者嗆咳，重者造成窒息死亡或發(fā)生吸入性肺炎，繼發(fā)肺部感染、呼吸衰竭甚至死亡。因此用餐期間加強看護，喂食速度要慢，一旦發(fā)生誤吸可采取側(cè)臥位，拍打背部，或手指將異物取出等。

2.4.4 進行呼吸功能訓練:協(xié)助患者上舉上肢同時囑患者進行腹(或胸)式用鼻深2吸氣，憋氣3 s，然后上肢放松同時慢慢用嘴縮唇呼氣，以上操作為2組，每日上、下午各一次，每次5～10組。

2.4.5 有效咳痰和排痰護理:結(jié)合病情、血氣、聽診及胸片等，確定胸部護理的側(cè)重點或部位，至少2 h翻身、拍背及有效咳嗽一次，關注是否有分泌物排出，調(diào)整下次排痰的力度、頻次，確保有效。痰液粘稠不易咳出的，給與濕化(包括飲水)或霧化(包括0.9%氯化鈉溶液霧化和沐舒坦霧化)，護士或家屬手法輔助排痰，必要時吸痰。霧化吸入時責任護士應告知患者家屬注意事項:用口吸氣，鼻呼氣，同時不時敲打霧化罐體，使粘附的藥液脫落。

2.5 胃腸道管理 應注意保持患者大便通暢，患者進食少，可能與便秘、腹脹有關，患者由于手術創(chuàng)傷、麻醉、術后臥床時間長、傷口疼痛等原因，活動量少、食欲降低，胃腸蠕動減慢，加之飲食不科學、不良心理因素、排便體位的改變等，便秘的發(fā)生率極高?？刹扇∫韵麓胧?。

2.5.1 飲食:禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維的蔬菜、水果、含有益生菌的酸奶，山楂水等。

2.5.2 心理疏導:指導患者掌握床上排便方法，如何使用大便器，消除恐懼心理。

2.5.3 按摩腹部，雙手重疊(左手在下，右手在上)置于右下腹部，以大魚際肌和掌根著力，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向反復推展按摩，使腹部下陷1 cm，幅度由小至大，直到產(chǎn)生腸蠕動，每日1次，每次10～15 min。于次日早餐后30 min或排便前20 min進行［7］。3 d未排便，應用開塞露、甘油灌腸劑等解除便秘。

總之，應用PBL方法，以問題為基礎，通過觀察神志情況，滿足營養(yǎng)需求、預防電解質(zhì)紊亂，保證循環(huán)血容量，加之呼吸道管理、胃腸道管理等，具體問題，具體分析，給予有針對性的護理措施，該患者住院29 d，恢復良好，痊愈出院。

1 胥少汀.脊髓損傷.中華骨科雜志，1997，17:340-343.

2 Bracken MB，Holford TR.Effect of timing on recovery of segmental and long tract neuologic function in NASCIS.J Neurosurg，1993，79:500-507.

3 黨耕町，孫宇，劉忠軍.無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療.中國脊柱脊髓雜志，2003，13:581-582.

4 Sekhon LH，F(xiàn)ehlings MG.Epidemiology，demographics and pathophysiology of acute spinal cord injury.Spine，2001，26:2-12.

5 李衛(wèi)寧，俞群，符響玲，等.PBL教學法在護理查房中的應用及效果評價.現(xiàn)代護理，2007，13:1403-1404.

6 沈菲菲，舒子正，鞠海兵.創(chuàng)傷性頸髓損傷后低鈉血癥16例.中國內(nèi)分泌代謝雜志，2000，16:321-322.

7 封志英.介紹一種指壓按摩解除臥床患者便秘的方法.中華護理雜志，2004，39:491.