楊 虹，朱根海，陳春英

（1.海南省人民醫(yī)院龍華產科，海南 海口 570102；2.海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311）

宮頸癌合并妊娠一例并文獻復習

楊 虹1，朱根海2，陳春英2

（1.海南省人民醫(yī)院龍華產科，海南 ?？?570102；2.海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311）

宮頸鱗癌合并妊娠；新輔助化療；延期治療

宮頸癌合并妊娠因發(fā)病率低，目前尚無規(guī)范的治療，本文擬通過回顧分析我院收治的1例宮頸癌合并妊娠患者的臨床資料，并結合文獻復習，探討宮頸癌合并妊娠合理的處理方法。

1 臨床資料

患者，女，28歲，2-0-2-2。因“停經20周，反復陰道出血8周”于2010年9月1日入院。既往有多年宮頸炎病史，曾行左輸卵管切除，此次懷孕前偶有接觸性出血，未就診。孕11周及孕14周時曾有少許陰道流血各1次，未行陰道窺視，予保胎治療，孕19周又開始無誘因陰道出血，多于經量，有血塊，隨后自止。孕20周來我院婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物4 cm×4 cm大小，菜花樣，病理活檢提示：宮頸低分化鱗癌。婦科檢查：外陰已婚已產式，陰道壁光滑，分泌物無異味，宮頸見一贅生物4 cm×4 cm大小，菜花樣，觸之易出血，子宮增大如孕4個月余。雙附件區(qū)因子宮遮擋觸診不滿意。三合診：雙側主骶韌帶無增粗縮短，彈性可，直腸黏膜光滑，指套無回血，胎心音：140次/min。輔助檢查：產科B超示：宮內妊娠，相當于18周+，孕婦宮頸異?；芈晥F(宮頸Ca?建議進一步檢查)。人乳頭瘤病毒(HPV)高危型基因：18型(+)。淋巴造影正常，腎圖正常。于2010年9月9日全麻下行廣泛全宮切除+右輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃+雙卵巢移位術。術中見：子宮孕20周大，左輸卵管缺如，右側輸卵管、雙側卵巢外觀正常。剖視宮頸前唇菜花樣組織4 cm×4 cm大小，達宮頸內口。術后病理：癌組織浸潤宮頸壁深約內1/2，宮頸管內口、宮體、陰道切緣、前、后穹窿、雙側宮旁、(左、右)卵巢、右輸卵管均未見癌浸潤。右輸卵管系膜囊腫，送檢淋巴結未見癌轉移0/ 38。術后診斷：1)、宮頸低分化鱗癌Ⅰb；2)、G6P2宮內孕20周。術后放療3次，隨訪至今15個月，未見復發(fā)及轉移。

2 討論

2.1 宮頸鱗癌合并妊娠的治療原則 Karam等[1]認為妊娠不影響腫瘤診斷、預后；在妊娠的早期(＜20周)癌癥治療應優(yōu)先于妊娠。宮頸癌合并妊娠的處理臨床的治療策略需要根據(jù)宮頸癌的分期、組織學類型，孕周及孕婦對胎兒的需求程度(生育要求)等來決定。

2.1.1 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅠA1 對于宮頸錐切、切緣陰性的ⅠA1孕婦，可以追蹤到晚孕(胎兒肺成熟)并經陰道分娩(FIGO推薦不超過33周)，期間需要4～8周重復陰道鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌有進展需及時處理。要求終止妊娠者，流產后宮頸錐切或全宮切除。

2.1.2 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅠA2～ⅠB1 此期患者建議直接行(連帶胚胎)根治性子宮切除及盆腔淋巴結清掃。但強烈要求生育功能者，建議此孕人流后即行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結清掃。

2.1.3 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅠB2～ⅡA 建議直接(連帶胚胎)根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃，或者行放療外照射引起流產，流產后繼續(xù)放療。此孕周FIGO分期的患者，因距胎兒成熟有較長一段時間，采取延期治療(Delay treatment)，會給母體帶巨大危害，以犧牲母親為代價換取胎兒不合倫理。

2.1.4 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅡB～ⅣA 行根治性放療。非孕期FIGO分期ⅡB～Ⅳ是無手術機會的。

2.1.5 中孕(1～28周)宮頸癌合并ⅠA1 希望繼續(xù)妊娠者嚴密監(jiān)護到胎兒成熟，可以經陰道分娩，產后再行宮頸錐切或全宮切除。要求終止妊娠者引產后行宮頸錐切。不保留生育功能者，連帶胎兒直接行全宮切除。治療策略同早孕合并FIGOⅠA1。

2.1.6 中孕(1～28周)宮頸癌FIGOⅠA2～ⅠB1可以給予延期治療。嚴密監(jiān)測到胎兒成熟后剖宮產，之后行根治性子宮切除+淋巴結清掃。對于20～28周診斷FIGOⅠA2～ⅠB1者可以推遲到胎兒成熟后治療，一般不影響預后[2]，其間需要定期婦科及盆腔MR檢查，以了解腫瘤是否進展。因孕期激素作用，通常子宮韌帶較松軟，影響臨床分期，孕期MRI檢查不會致畸及導致流產，故MR可準確評價原發(fā)腫瘤、宮旁侵犯和腫瘤分期[3]。若無繼續(xù)妊娠要求，可以連同胎兒在內直接行根治子宮切除+淋巴結清掃，若患者要求保留生育功能，是否可以在產后6周時行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結清掃+宮頸功能重建，尚有爭議。

2.1.7 中孕(12～28周)宮頸癌FIGOⅠB2～ⅡA 此時宮頸病灶較大，不要求繼續(xù)妊娠及生育者可以行根治性子宮切除+淋巴結清掃，如強烈要求繼續(xù)妊娠者可考慮新輔助化療，等待胎兒成熟(孕32～33周胎肺成熟)行剖宮產，之后同時行根治性子宮切除+淋巴結清掃或者放療。

2.1.8 中孕(12～28周)宮頸癌FIGOⅡB～ⅣA期 在非孕期已無手術機會?；颊呷粢罄^續(xù)妊娠可給予新輔助化療，待胎兒成熟剖宮產后行根治性放療，無繼續(xù)妊娠要求者直接根治性放療。

2.1.9 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅠA1 治療同早孕合并宮頸癌ⅠA1。

2.1.10 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅠA2～ⅠB1 要求繼續(xù)妊娠者嚴密監(jiān)護到胎兒成熟剖宮產，不保留生育功能者，行根治性子宮切除+淋巴清掃。若患者要求保留生育功能，是否可以在產后6周時行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結清掃+宮頸功能重建，尚有爭議。治療策略同中孕FIGOⅠA2～ⅠB1。

2.1.11 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅠB2～ⅡA期 同中孕FIGOⅠB2～ⅡA處理。

2.1.12 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅡB～ⅣA期 同中孕FIGOⅡB～ⅣA期處理。

2.1.13 ⅣB期宮頸癌 對有遠處轉移的宮頸癌，孕周＜20周者，終止妊娠行化療，孕周＞20周者行新輔助化療，到胎肺成熟后剖宮產，之后化療。

本文報道的此例患者，已生育2胎，且孕周僅僅20周，綜合考慮FIGO分期、孕周、組織學類型及生育需求后不采取延遲治療，行廣泛全宮切除+右輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃+雙卵巢移位術。從手術過程看，大子宮并不增加手術難度，應首選手術。術后放療3次，隨訪至今15個月，未見復發(fā)及轉移。

2.2 新輔助化療的安全性 新輔助化療在穩(wěn)定或降低臨床分期，增加延期治療(Delay treatment)的時間以最大限度獲得胎兒存活機會方面，被證實是可行的方法。Cardonick等[4]2004年根據(jù)自己的經驗及已經公開發(fā)表的文獻(自1966年以來)對376例孕期進行化療的患者分析顯示，胎兒和新生兒的死亡比率為5%和1%，胎兒生長受限率為7%，早產率為5%，短暫骨髓抑制為4%。11例畸形(2.9%)之中9例發(fā)生在早孕3個月內化療。似乎在孕12周后使用化療是安全的。在一些個案報導中(Karam等[1]Marana等[5]、Chun等[6]、Rabaiotti等[7]、Caluwaerts等[8]、Bader等[9]、Wright等[10])共報道了14例宮頸鱗癌合并妊娠患者，宮頸鱗癌FIGO分期ⅠB1～ⅡB，發(fā)現(xiàn)癌癥時妊娠14+4～23周，給予新輔助化療(以鉑類為主)延遲到孕32～33周時行剖宮產+子宮根治性切除+淋巴結清掃。最短隨訪6個月，最長Bader等[9]隨訪80個月無異常。故據(jù)目前文獻而言，新輔助化療是宮頸癌合并妊娠中延期治療的可行方法，孕3個月后的化療對胎兒的致畸率、胎兒生長受限及死胎、新生兒死亡影響不明顯。但因缺乏較多病例及更長期的隨訪以獲得可靠的母兒結局，目前國內未見宮頸癌合并妊娠孕期行新輔助化療的報道。

2.3 關于分娩(引產)途徑的選擇 從本例手術過程看，孕20周的大子宮并不增加手術難度，可以連同胎兒在內直接行根治性子宮切除。如果子宮過大影響根治術的進行，應在術中剖宮取胎、縮小子宮后繼續(xù)行根治性子宮切除、淋巴結清掃，而不是采取先行引產陰道娩出胎兒縮小子宮后再行根治術。在宮頸浸潤癌中，若陰道分娩產程中胎頭擠壓，宮頸擴張，造成腫瘤組織進入淋巴間隙、脈管間隙，引起疾病擴散，會陰側剪會造成種植[10]。腫瘤體積較大，會造成梗阻性難產，腫瘤破裂會造成大出血。

宮頸癌發(fā)病年青化，因此，將面臨更多的育齡期婦女患宮頸癌可能，年青患者有繼續(xù)妊娠或保留生育功能要求。

綜上所述，筆者認為，(1)宮頸癌合并妊娠目前尚無嚴格的治療指南，需要根據(jù)宮頸癌的分期、組織學類型、孕周及孕婦對胎兒的需求程度(生育要求)等來決定；(2)對延期治療的時間尚無共識，在避免癌癥進展(給孕婦帶來不良影響)及促使胎兒成熟方面需要平衡。新輔助化療是可行的方法。

[1]Karam A,Feldman N,Holschneider CH.Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy[J]. Nat Clin Pract Oncol,2007,4(6):375-380.

[2]樂 杰,謝 幸,林仲秋,等.婦產科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:268.

[3]杜立新,雷 益,梁碧玲,等.宮頸癌的MRI征象與新分期價值[J].海南醫(yī)學,2010,21(16):26-29.

[4]Cardonick E,Iacobucci A.Use of chemotherapy during human pregnancy[J].Lancet Oncol,2004,5(5):283-291.

[5]Marana HR,de Andrade JM,da Silva Mathes AC,et al.Chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical cancer and pregnancy[J].Gynecol Oncol,2001,80(2):272-274.

[6]Chun KC,Kim DY,Kim JH et al.Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel plus platinum followed by radical surgery in early cervical cancer during pregnancy:three case reports[J].Jpn J Clin Oncol,2010,40(7):694-698.

[7]Rabaiotti E,Sigismondi C,Montoli S,et al.Management of locally advanced cervical cancer in pregnancy:a case report[J].Tumori, 2010,96(4):623-626.

[8]Caluwaerts S,VAN Calsteren K,Mertens L,et al.Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy for invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy:report of a case and review of the literature[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(2):905-908.

[9]Bader AA,Petru E,Winter R.Long-termfollow-up after Neoadjuvant chemotherapy for high-risk cervicalcancer during pregnance [J].Gynecol Oncol,2007,105:269-272.

[10]Wright TC Jr,Masssad LS,Dunton CJ,et al.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests[J].Am J Obstet Gynecol,2007,197:346-355.

[11]Weisz B,Schiff E,Lishner M.Cancer in pregnancy:maternal and fetal implications[J].Hum Reprod Update,2001,7(4):384-393.

R737.33

B

1003—6350（2012）20—090—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.039

2012-04-21)

楊 虹（1977—），女，海南省文昌市人，主治醫(yī)師，本科。