李 粵，李 亮，隋 梁

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 5l8036)

右側(cè)半月疝合并左側(cè)腹股溝斜疝一例

李 粵，李 亮，隋 梁

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 5l8036)

半月疝；腹股溝斜疝；罕見(jiàn)病

半月疝是疝和腹壁外科罕見(jiàn)病例，作者在臨床工作中診治半月疝合并腹股溝斜疝1例，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁包塊及左側(cè)腹股溝包塊兩年”于2011年1月11日入院。患者兩年前無(wú)明顯誘因下右下腹壁出現(xiàn)一個(gè)包塊，無(wú)疼痛、酸脹等不適，隨之左側(cè)腹股溝出現(xiàn)一個(gè)包塊，無(wú)任何不適，雙側(cè)包塊均于站立時(shí)明顯，平臥后消失，兩年來(lái)包塊緩慢增大。10年前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)取下腹部正中切口。查體：患者取站立位，見(jiàn)右下腹部半球形包塊，直徑約5 cm，位置相當(dāng)于Spigelian筋膜，左側(cè)腹股溝梨形包塊，約5 cm×3 cm× 3 cm，平臥后以上包塊消失，未觸及雙側(cè)外環(huán)口擴(kuò)張，觸及左側(cè)Spigelian腱膜區(qū)腹壁較其他部位柔軟，未觸及明顯腹壁缺損，壓住雙側(cè)內(nèi)環(huán)口位置，囑患者再次站立，可見(jiàn)右側(cè)包塊再次突出，左側(cè)包塊未見(jiàn)突出。入院后完成常規(guī)檢查，在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下行經(jīng)下腹部正中切口進(jìn)行腹膜前間隙的疝成型術(shù)，手術(shù)采用愛(ài)惜康公司超普平片，大小為15 cm×15 cm，手術(shù)逐層切開(kāi)腹壁，到達(dá)腹膜前間隙，游離腹膜前間隙，見(jiàn)右側(cè)腹壁下動(dòng)脈上方圓形缺損，術(shù)中測(cè)量直徑為4.5 cm，左側(cè)內(nèi)環(huán)口擴(kuò)張，直徑為2 cm，游離腹膜前間隙雙側(cè)為上至右側(cè)疝環(huán)上5 cm水平，下至恥骨疏韌帶下2 cm，外側(cè)達(dá)髂腰肌，子宮圓韌帶腹壁化，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹橫筋膜薄弱，放置補(bǔ)片，補(bǔ)片超過(guò)右側(cè)腹壁缺損5 cm，并完全覆蓋恥骨肌孔，于2-0普里靈縫線縫合固定補(bǔ)片，縫合部位為：恥骨疏韌帶、恥骨結(jié)節(jié)筋膜、外側(cè)及頭側(cè)腹壁。術(shù)后留置腹膜前間隙引流管，予預(yù)防性抗炎治療，引流管引出淡紅色血性液體，術(shù)后第一天為75 ml，于術(shù)后第二天無(wú)液體引出，予拔出，術(shù)后7 d切口拆線。術(shù)后隨訪，腹壁異物感持續(xù)至術(shù)后1個(gè)月，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)慢性疼痛等不適。

2 討論

半月疝是罕見(jiàn)疾病，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。由于常位于腹壁內(nèi)及無(wú)特異癥狀，一般難于診斷。半月疝的發(fā)生與半月線有關(guān)，它是腹橫肌從肌肉向腱膜的轉(zhuǎn)化，是肋弓與恥骨結(jié)節(jié)之間的側(cè)凸線，位于半月線與腹直肌外側(cè)緣之間的腱膜部分為Spigelian筋膜、腹膜囊、腹腔器官等區(qū)域突出稱(chēng)為半月疝。與腹股溝直疝的區(qū)別是，疝囊頸部在腹壁下動(dòng)脈之上為半月疝，在腹部下動(dòng)脈之下為腹股溝直疝，但從Spigelian筋膜筋膜突出進(jìn)入腹直肌鞘即稱(chēng)為鞘內(nèi)疝。由于腹橫肌之前還有腹內(nèi)斜肌即腹外斜肌，因此白線疝通常位于不同肌層之間，小的疝囊難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)于其病因，一般認(rèn)為是后天性因素為主，先天性白線疝很罕見(jiàn)。本例患者中年以后發(fā)病，并且同時(shí)合并左側(cè)腹股溝斜疝，提示為后天性因素，如膠原代謝紊亂[1]等，手術(shù)治療應(yīng)該考慮該因素。半月疝應(yīng)行外科手術(shù)治療，目前一般主張進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)[2]，本例患者白線疝疝環(huán)達(dá)4.5 cm，應(yīng)該進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，以腹膜前間隙的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)為理想選擇，補(bǔ)片的選擇可參考腹壁切口疝的原則進(jìn)行，一般要求補(bǔ)片覆蓋區(qū)域超出疝環(huán)邊緣5 cm，對(duì)于靠近腹股溝區(qū)的白線疝，應(yīng)該使補(bǔ)片可完全覆蓋恥骨肌孔，其原因是：白線疝其實(shí)是膠原代謝異常或其他全身因素的局部表現(xiàn)，對(duì)于白線疝患者，腹股溝疝或股疝的發(fā)病率高，補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔可以預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)，并且在技術(shù)上容易進(jìn)行。對(duì)于左側(cè)腹股溝斜疝主張進(jìn)行全恥骨肌孔無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)[3]，因有較高繼發(fā)股疝的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)該使補(bǔ)片可覆蓋相當(dāng)于右側(cè)白線疝的區(qū)域。因此采用下腹部正中切口，進(jìn)行腹膜前間隙的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是理想的選擇，可以在較小創(chuàng)傷的情況下進(jìn)行雙側(cè)修補(bǔ)。手術(shù)中除補(bǔ)片理想的覆蓋范圍外，應(yīng)進(jìn)行子宮圓韌帶的腹壁化或切斷子宮圓韌帶，對(duì)男性即應(yīng)進(jìn)行輸精管的腹壁化。由于手術(shù)分離創(chuàng)面大，可以留置引流管，以預(yù)防血清腫的發(fā)生，但也有部分學(xué)者不主張放置引流管。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性抗炎治療。

[1]陳 雙,朱亮民,傅玉如.成人腹股溝區(qū)腹橫筋膜膠原含量變化與腹股溝疝發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].外科理論與實(shí)踐,2002,7(6): 423-425．

[2]馬頌章.疝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:377.

[3]李 亮,隋 梁,呂國(guó)慶.女性腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)原則探討[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2010,4(2):96-99.

R656.2+1

D

1003—6350(2012)13—137—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.062

2012-01-30)

李 粵(1984—)，男，廣東省深圳市人，醫(yī)師，學(xué)士。E-mail：aaronmeg1984@yahoo.com.cn