馬飛飛，朱小敏，劉亞紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210002)

·護(hù) 理·

吞咽障礙評(píng)定及飲食干預(yù)護(hù)理進(jìn)展

馬飛飛，朱小敏*，劉亞紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210002)

臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙的評(píng)定方法有多種，本文介紹洼田飲水測(cè)試、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試、藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法、吞糊測(cè)試等方法，并就吞咽障礙的臨床表現(xiàn)以及應(yīng)采取的飲食護(hù)理干預(yù)措施做一綜述。

吞咽障礙；評(píng)定方法；飲食干預(yù)；護(hù)理

吞咽障礙(Dysphagia，swallowing disorders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損導(dǎo)致進(jìn)食困難，不能安全有效的把食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分[1]。是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)47%。吞咽困難可造成營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z人不足，從而出現(xiàn)吸人性肺炎、窒息，同時(shí)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀失望的心理，致使自我生存信心下降，進(jìn)而影響腦卒中整個(gè)治療過(guò)程[2]。吞咽障礙的正確評(píng)定及飲食護(hù)理就顯得尤為重要。

1 評(píng)定方法

吞咽障礙的評(píng)估工具主要有兩種類(lèi)型，一類(lèi)供康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員使用，如：X線(xiàn)電視透視檢查(VFSS)和纖維內(nèi)鏡檢(FEES)，目的是對(duì)吞咽障礙進(jìn)行定性和定量的診斷。另一類(lèi)供臨床醫(yī)生和護(hù)士使用，目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者。下面就供臨床醫(yī)護(hù)人員使用的評(píng)定方法作簡(jiǎn)單的介紹。

1.1 洼田飲水測(cè)試[3]其是最經(jīng)典的一種判斷方法，要求患者神志清楚，可以配合，但是測(cè)試結(jié)果容易存在主觀判斷。方法：準(zhǔn)備有刻度量杯一個(gè)，讓患者喝下10 ml溫開(kāi)水，如果沒(méi)有不適表現(xiàn)，讓患者坐起，緩慢喝下30 ml溫開(kāi)水，注意觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，有無(wú)不適如咳嗽或嗆咳等反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄所需的時(shí)間。結(jié)果分為五級(jí)，Ⅰ級(jí)：可一次性喝完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：一次喝完，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次或兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：經(jīng)常有嗆咳，不能喝完。診斷：①正常：5 s內(nèi)30 ml溫水一飲而盡且無(wú)嗆咳；②輕度吞咽困難：5 s內(nèi)一飲而盡，但有嗆咳即輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；③中度吞咽困難：5～10 s內(nèi)兩次飲完，有嗆咳，即一部分食物能經(jīng)口攝食，不能完全維持營(yíng)養(yǎng)，需靜脈輔助營(yíng)養(yǎng);④重度吞咽困難：多次發(fā)生嗆咳，10 s內(nèi)不能飲完即完全不能經(jīng)口攝食。但此方法診斷誤吸的假陽(yáng)性率較高。

1.2 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試[4]此方法主要用于患者反射的引發(fā)性功能評(píng)定。對(duì)于有意識(shí)障礙、高級(jí)腦運(yùn)動(dòng)功能障礙不能聽(tīng)指令的患者，這種測(cè)試比較困難。方法：采取坐姿或臥床時(shí)放松體位，檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動(dòng)作，越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30 s內(nèi)患者完成的吞咽次數(shù)、吞咽動(dòng)作的速度、喉上抬的力度及吞咽動(dòng)作的自主啟動(dòng)情況。診斷：吞咽一次＜3 s，為正常；3～5 s進(jìn)行飲水測(cè)試；高齡患者30 s內(nèi)能做3次屬正常。

1.3 簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 如患者的情況適合做吞水測(cè)試，準(zhǔn)備一50 ml的溫開(kāi)水，5 ml的注射器。采取坐位，床頭至少抬高60°。向患者解釋在吞咽時(shí)不要說(shuō)話(huà)，集中注意力，如有不適立即停止測(cè)試。先給患者飲25 ml水，分5次，每次5 ml，緩慢進(jìn)行，勿催促患者；剩余的25 ml水讓患者自己慢慢喝完，也可以由醫(yī)護(hù)人員完成。觀察患者有無(wú)吞咽困難和誤吸的表現(xiàn)，若有，立即停止測(cè)試。在護(hù)理記錄上記錄測(cè)試結(jié)果。診斷：能夠完成50 ml水并且在測(cè)試過(guò)程中及測(cè)試后至少1 min沒(méi)有出現(xiàn)誤吸癥狀及吞咽問(wèn)題，即為正常；若患者不能完成50 ml水或是出現(xiàn)誤吸癥狀及吞咽問(wèn)題，為不正常，第2天再做一次；若患者不能合作或是拒絕測(cè)試即記錄為未做，并寫(xiě)明原因。

1.4 藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法[5]7級(jí)為正常：進(jìn)食及吞咽功能正常；6級(jí)為進(jìn)食及吞咽功能輕度異常：需要改變食物的形態(tài)及性狀，口腔內(nèi)殘留少，不會(huì)產(chǎn)生誤咽；5級(jí)為口腔問(wèn)題：需要改善咀嚼形態(tài)，吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食增多，吞咽時(shí)需要提示，不會(huì)產(chǎn)生誤咽；4級(jí)為機(jī)會(huì)誤咽：用一般的方法進(jìn)食存在誤咽，但是通過(guò)調(diào)整進(jìn)食的體位或調(diào)整一口量可以有效預(yù)防誤咽；3級(jí)為水的誤咽：改變食物的形態(tài)及性狀有一定作用，吃飯時(shí)只能咽下食物，不能攝取水分；2級(jí)為食物誤咽：改變食物的形態(tài)及性狀沒(méi)有作用，水份和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均需靜脈供給；1級(jí)為唾液誤咽：需要進(jìn)行持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)供給。治療效果：痊愈為吞咽功能達(dá)到7級(jí)；顯著為有效吞咽功能達(dá)到3～5級(jí)，但未到7級(jí)；有效為吞咽功能達(dá)到1～2級(jí)，但未到7級(jí)；無(wú)效為吞咽障礙無(wú)變化[6]。此方法評(píng)價(jià)方法更加簡(jiǎn)單，將癥狀與體征、治療措施相結(jié)合對(duì)臨床診斷價(jià)值更大。

1.5 吞糊測(cè)試 讓患者直坐在床上，向患者解釋試驗(yàn)的目的以取得配合，備好負(fù)壓吸引裝置、90 ml水、5 ml湯匙一個(gè)、凝固粉和血氧飽和度測(cè)量?jī)x。先將5匙的凝固粉加入到一杯90 ml的水中，攪拌成勻稱(chēng)的糊狀物。測(cè)試從稠到稀，先調(diào)成特稠-中稠-小稠-微稠，觀察患者進(jìn)食情況，判斷最適合患者的食物濃度。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度及顏面、口唇的顏色。注意觀察喂食的整個(gè)過(guò)程及測(cè)試后的2 min，觀察患者吞咽困難的癥狀及表現(xiàn)。

2 吞咽障礙臨床表現(xiàn)

①持續(xù)或間斷流延，無(wú)法及時(shí)的清理呼吸道分泌物；②主訴咽喉部有異物感。③拒絕進(jìn)食或害怕進(jìn)食；④進(jìn)食過(guò)程中或進(jìn)食前后咳嗽或嗆咳；⑤進(jìn)食后觀察患者口腔有食物殘留；⑥進(jìn)食后主訴胃部有燒灼感、疼痛、噯氣泛酸或嘔出食物；⑦近期內(nèi)體重下降、不明原因發(fā)熱或面色指甲蒼白等癥狀。

3 干預(yù)措施

吞咽困難是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，51%～73%吞咽困難的腦卒中患者會(huì)發(fā)生誤吸[7]，早期飲食干預(yù)可對(duì)誤吸發(fā)生率起到較好的效果。

3.1 進(jìn)食前評(píng)估[8-9]評(píng)估患者張口、吸吮和咀嚼能力，通過(guò)體格檢查了解咽反射情況及營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽困難程度。洼田飲水試驗(yàn)可簡(jiǎn)易判斷吞咽障礙程度。同時(shí)評(píng)估患者的心理狀況、家屬對(duì)治療性進(jìn)食的態(tài)度；認(rèn)真觀察患者意識(shí)狀態(tài)及飲食情況，進(jìn)食時(shí)是否有咳嗽或嗆咳，進(jìn)食所需的時(shí)間，每口每次進(jìn)食的量及種類(lèi)，進(jìn)食時(shí)是否有情感失禁(強(qiáng)哭、強(qiáng)笑)等。

3.2 進(jìn)食體位[10-11]一般采取床頭抬高30°，偏癱的患者患側(cè)肩部用枕頭墊起，該體位利用重力作用使食物易于攝入和吞咽。對(duì)于口腔期障礙的患者，尤其是口、唇閉鎖不全、頰肌能力低下的患者，應(yīng)該讓患者軀干后屈，頸部前屈，向健側(cè)傾斜，把食物放入患者健側(cè)頰部，并用手輕推患側(cè)的口唇及頰部。如果患者的舌肌運(yùn)動(dòng)能力較差，則應(yīng)該將食物直接放在患者的舌后半部。對(duì)于梨狀窩有食物殘留、咽喉閉鎖不全者，在進(jìn)行點(diǎn)頭樣吞咽時(shí)及空氣與唾液交互吞咽時(shí)，應(yīng)讓患者的軀干向健側(cè)傾斜，將頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。對(duì)于偏癱患者，可以選擇健側(cè)肢體在下方的側(cè)臥位，頸部稍前屈易引起咽反射，進(jìn)餐后應(yīng)保持坐位25～30 min，多可減少誤吸。

3.3 飲食種類(lèi)選擇[4,10-13]①根據(jù)患者的身高、體重、活動(dòng)量及病情不同選擇合適的膳食，保證攝入足量的熱量和營(yíng)養(yǎng)素，糊狀食物最不易吸入氣管，稀液最易吸入氣管。進(jìn)食依次為：磨爛食物加糊，剁碎食物加濃液，最后是正常食物。②選擇易吞咽及容易變形的食物；如米糊、蛋羹、豆腐、果蔬泥、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥或經(jīng)機(jī)械加工的飲食等。③根據(jù)患者的具體情況和飲食習(xí)慣選擇飲食，膳食不僅要滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，還需兼顧食物的色香味等。④一口量：即最適合患者吞咽的每次喂食量，過(guò)多食物易從口中漏出或引起咽部滯留，使誤咽的危險(xiǎn)增加；一口量過(guò)少，則不易引起吞咽反射。常用吞咽方法：⑴重復(fù)吞咽：每次吞咽食物后再反復(fù)做幾次重復(fù)吞咽的動(dòng)作，然后再進(jìn)行下一次吞咽；⑵交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后喝少許的水(1～2 ml)，這樣既有利于激發(fā)吞咽反射，又有利于去除咽部滯留食物；⑶點(diǎn)頭樣吞咽：頸部后仰會(huì)厭谷變窄，可解除滯留食物，隨后低頭做吞咽動(dòng)作，反復(fù)數(shù)次，可清除并咽下滯留食物；⑷側(cè)方吞咽：犁狀隱窩容易滯留食物，通過(guò)頦部指向左右側(cè)的點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作，可去除滯留在兩側(cè)犁狀隱窩的食物。在進(jìn)食過(guò)程中，適當(dāng)給患者喝一點(diǎn)白開(kāi)水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。喂食時(shí)要有足夠的細(xì)心和耐心，勿催促患者，喂食后予溫水漱口或消毒棉球擦拭以清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，防止口腔感染?/p>

3.4 飲食方式選擇 蔣琪霞等[14]將吞咽障礙分為“高度誤吸危險(xiǎn)”(飲水實(shí)驗(yàn)cdc)、“低誤吸危險(xiǎn)”(飲水實(shí)驗(yàn)b)、“無(wú)誤吸危險(xiǎn)”(飲水實(shí)驗(yàn)a)。高誤吸危險(xiǎn)者給予鼻飼飲食，低、無(wú)誤吸危險(xiǎn)者自行進(jìn)食同時(shí)輸液治療。

3.5 心理護(hù)理[11,,15]吞咽障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，嚴(yán)重影響治療效果及生活質(zhì)量，因此心理治療是吞咽訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。應(yīng)讓患者了解吞咽的目的、方法及注意事項(xiàng)，提供良好的就餐環(huán)境，使其盡量放下思想包袱，解除不良心理。鼓勵(lì)患者盡量使用健手進(jìn)食，既可增強(qiáng)其成就感，促進(jìn)整體功能的康復(fù)，又有利于患者自我把握進(jìn)食量和速度，減少誤咽的發(fā)生和對(duì)依賴(lài)心里。

吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因吞咽障礙或飲食不當(dāng)引起的窒息或誤吸在臨床中比較常見(jiàn)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。對(duì)于腦卒中患者如何既能保證其足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，又不發(fā)生誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅在于積極去除病因，還需細(xì)心觀察及臨床護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)誤吸時(shí)采取積極有效的急救措施[21]。盡早對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定、康復(fù)鍛煉及飲食干預(yù)等措施，不僅可減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、負(fù)性心理情緒，而且能提高生活質(zhì)量和護(hù)理安全，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

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R472

B

1003—6350(2012)13—138—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.063

2012-01-13)

馬飛飛(1985—)，女，江蘇省如皋市人，護(hù)師。

*通訊作者：朱小敏。E-mail：zhuxiaomin0416@163.com