崔志超 王宇 趙亞婷 胡繼衛(wèi) 馬杰

近年來隨著對乳腺癌研究的不斷深入，治療觀念及治療手段不斷豐富和提高，特別是前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，使一部分早期乳腺癌患者的患肢功能得以保存，提高生活質(zhì)量，但是對于前哨淋巴結(jié)活檢陽性以及病期較晚患者，腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)仍是乳腺癌治療的基石性手術(shù)，但腋窩淋巴結(jié)清掃也導致許多并發(fā)癥，如患側(cè)上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動障礙，上臂內(nèi)側(cè)感覺麻木等癥。保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve，ICBN)降低腋窩清掃帶來的并發(fā)癥顯得尤為重要。自2009年10月至2010年4月，我科隨機選擇了部分乳腺癌患者在腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的同時保留ICBN，觀察術(shù)后患側(cè)上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降，臨床效果良好?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年4月乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治術(shù)及乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者56例(試驗組)，年齡33～63歲，平均47歲。病變部位:左側(cè)乳腺癌33例，右側(cè)乳腺癌23例。Ⅰ期12例、Ⅱ期44例。其中，觀察組26例，手術(shù)時保留ICBN，對照組30例，手術(shù)時切除ICBN。

1.2 手術(shù)方法 試驗組48例患者采用改良根治術(shù)Ⅰ式(Auchincloss)，常規(guī)分離皮瓣后，自內(nèi)上向外下，完整切除全乳房及胸大肌筋膜，直達腋窩，切開胸喙鎖筋膜暴露腋靜脈，先清除腋靜脈周圍淋巴結(jié)、脂肪組織，于胸小肌外緣后方第2肋間隙交界處找到肋間壁神經(jīng)，觀察組沿其走行仔細解剖，直至上臂處。全程暴露該神經(jīng)并加以保護或保留粗大主干，然后清掃腋窩淋巴、脂肪組織。8例患者行乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，腋下另作與腋皺襞平行的弧形切口清掃腋窩。對照組腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時切除該神經(jīng)。

1.3 判斷標準 以1年內(nèi)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚麻木、燒灼感等感覺障礙的恢復(fù)情況及術(shù)后腋窩復(fù)發(fā)率為標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組病例均行術(shù)后觀察，出院后定期隨訪，結(jié)果顯示:術(shù)后試驗組上臂內(nèi)側(cè)感覺出現(xiàn)麻木、疼痛、燒灼感覺異常為15.4%(4/26)，而對照組為90%(27/30)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。保留ICBN者，3例患者有數(shù)后患肢疼痛，7～10 d后疼痛消失，26例患者感覺異常多在4周開始內(nèi)恢復(fù)，1年后除2患者仍存在感覺障礙，其余患者感覺基本正常。未保留ICBN者，患者在術(shù)后2～3個月癥狀才逐漸改善，1年內(nèi)均未完全恢復(fù)。2組患者1年后腋窩均未見局部復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著對乳腺癌研究的不斷深入，醫(yī)務(wù)工作者認識到在保證手術(shù)療效的前提下，“微創(chuàng)”的手術(shù)方式更利于患者術(shù)后恢復(fù)，乳腺癌保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的開展，實現(xiàn)了美學與功能學的完美結(jié)合，是乳腺癌治療史上一個質(zhì)的飛躍，特別是前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能使部分Ⅰ、Ⅱ期患者保存患肢功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。但是對于前哨淋巴結(jié)活檢陽性或不愿進行該手術(shù)以及病期較晚患者，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是各種乳腺癌術(shù)式的重要組成部分。在以往的手術(shù)觀念中，為了強調(diào)達到清掃徹底的目的只保留胸長、胸背2個運動神經(jīng)，而對純感覺的ICBN多予以切除，因此造成術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域皮膚出現(xiàn)感覺減退、燒灼感、麻木、疼痛等癥并且難以恢復(fù)，嚴重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，該并發(fā)癥由國外學者Vecht等［1］首先報道并將其命名為ICBN綜合征，近年來ICBN也逐漸引起我國臨床醫(yī)生的高度重視，認識到乳腺癌手術(shù)在清掃腋窩淋巴結(jié)時保留ICBN的重要性。國內(nèi)學者先后報道在腋窩清掃術(shù)中保留肋間臂經(jīng)，可以明顯降低術(shù)后患肢感覺障礙的出現(xiàn)［2－4］。

ICBN為感覺神經(jīng)，是第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，有時可有第一、第三肋間神經(jīng)的分支加入，由胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi)，跨過背闊肌前緣進入上臂后內(nèi)側(cè)，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚。根據(jù)其解剖分型常分為單干型、單干分支型、Ⅱ干型、Ⅲ干型，臨床以單干分支型多見，該神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)、腋底部皮膚麻木、酸脹、疼痛無汗等癥。國外Lin等［5］報道腋窩清掃術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)術(shù)后78%的患者有支配區(qū)麻木感，47%的患者感覺疼痛。國內(nèi)學者報道腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩區(qū)等部位出現(xiàn)皮膚感覺障礙的發(fā)生率為47.5% ～76.5%［6］。

本研究在腋窩清掃術(shù)中，于胸小肌外緣后方第2肋間隙找到肋間壁神經(jīng)，沿該神經(jīng)淺面剪開軟組織至腋窩與上臂交界處，然后將淋巴、脂肪組織自其深面清除，如細小分支較多保留困難時，可將細小分支切斷，保留其中較為組大的主干。當遇到腋窩融合、腫大淋巴結(jié)較多并與該神經(jīng)粘連者，則應(yīng)放棄保留。本實驗組26例保留肋間臂神經(jīng)的患者中，3例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腋部疼痛，可能與術(shù)中牽拉、電刀刺激所致，至術(shù)后7～10 d疼痛均消失，26例患者感覺異常多在4周開始內(nèi)恢復(fù)，1年后2病人仍存在感覺障礙，考慮可能與術(shù)后局部瘢痕形成、皮瓣張力過大，壓迫所致，其余患者感覺基本正常。對照組患者患肢感覺障礙在術(shù)后2～3個月癥狀才逐漸改善，1年后均存在不同感覺障礙，部分障礙較輕者，可能系臂外側(cè)皮神經(jīng)起到一定代償作用。1年后2組患者腋窩均未見局部復(fù)發(fā)。結(jié)果表明乳腺癌腋窩清掃術(shù)中，保留肋間臂神經(jīng)明顯降低患側(cè)上肢感覺障礙發(fā)生，不增加局部復(fù)發(fā)率。

1 Vecht CJ，Van De Brand HJ，Wajer OJ.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve.Pain，1989，38:171-176.

2 范忠林，宗振川，李海平，等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值.中華外科雜志，2001，39:773-775.

3 吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討.中華普通外科雜志，2002，17:311-312.

4 曹旭晨，趙凱，寧連勝.乳腺癌患者術(shù)中保留肋問臂神經(jīng)的臨床意義.中華腫瘤雜志，2006，28:549-550.

5 Lin PP，Allison DC，Wainstdck J，et al.Impact of axillary lymph node disscction on the therapy o fbreast cancer patients.Clin Oncol，1993，11:1536-1544.

6 支珍，劉小敏，孫利國，等.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)臨床價值分析.中國實用外科雜志，2009，29:160-161.