胡 霞 李芬艷 孟乾秀

氣管插管是搶救呼吸衰竭或呼吸驟?；颊呋謴?fù)自主呼吸的有效措施，也是危重患者輔助呼吸的常用方法。機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)將氣體送至患者肺部，并排出患者肺部的廢氣，幫助患者呼吸和增加氧供，達(dá)到搶救和治療疾病的目的。應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患者往往病情危重、病情變化快、合并癥多，稍有疏忽即可危及生命［1］。因此護(hù)理人員必須有周密的護(hù)理計(jì)劃，敏銳的觀察力，迅速分析處理問(wèn)題的能力，保證機(jī)械通氣治療成功有效。現(xiàn)將我科近年來(lái)氣管插管患者機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與管理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年1月～2011年12月，在我院ICU進(jìn)行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者57例，男49例，女8例。年齡15～80歲。其中特重型顱腦損傷者36例，多發(fā)傷5例，高血壓腦出血5例，急性CO中毒1例，過(guò)敏性休克1例，呼吸心跳驟停1例，其他危重患者8例。氣管插管通氣時(shí)間最短2 h，最長(zhǎng)13 d。經(jīng)機(jī)械通氣治療后，死亡19例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，其余36例均恢復(fù)自主呼吸。共有5例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，余無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2 觀察監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

2.1 病情觀察

2.1.1 神志瞳孔的觀察 機(jī)械通氣的患者，多為意識(shí)不清或昏迷者，每15～30 min觀察神志瞳孔1次。機(jī)械通氣有效可使患者的神志由昏迷轉(zhuǎn)化為清醒，瞳孔對(duì)光反射由消失轉(zhuǎn)至靈敏，反之，則需檢查呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置并行調(diào)整。同時(shí)注意觀察患者的肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是否恢復(fù)。

2.1.2 生命體征的觀察 機(jī)械通氣期間，應(yīng)持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征變化。體溫升高意味著氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量增多，在采取降溫措施的同時(shí)，還應(yīng)減低濕化器的溫度，調(diào)整每分通氣量及氧濃度，加強(qiáng)呼吸道的散熱作用。在通氣過(guò)程中出現(xiàn)心率增快、口唇皮膚黏膜發(fā)紺，血氧飽和度降低，應(yīng)檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合理，通氣管路是否阻塞。每15～30 min測(cè)量血壓1次，由于通氣時(shí)氣道內(nèi)壓增加，回心血量減少，可引起血壓輕度下降，應(yīng)注意觀察并與休克及心力衰竭引起的低血壓鑒別。同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者是否有自主呼吸，自主呼吸的強(qiáng)弱、頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步。如患者出現(xiàn)自主呼吸過(guò)快過(guò)強(qiáng)，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或更改通氣模式，以控制自主呼吸，減少能量的過(guò)度消耗。

2.1.3 觀察尿量及膚色 機(jī)械通氣時(shí)腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿量稍減少，在加用PEEP時(shí)減少明顯［2］。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察記錄每小時(shí)尿量、顏色、性質(zhì)、尿比重等，監(jiān)測(cè)腎功能血漿離子變化，以便與休克及腎功能不全相鑒別。此外，每15～30 min觀察口唇、顏面、甲床、瞼結(jié)膜顏色，如果患者膚色由青灰或發(fā)紺轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t或粉紅色，說(shuō)明通氣有效。相反則需檢查患者氣道通暢情況，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合理，氧濃度是否偏低，氣管插管導(dǎo)管是否滑入一側(cè)氣道，針對(duì)原因進(jìn)行調(diào)整處理。同時(shí)觀察頸靜脈及毛細(xì)血管充盈情況，如果頸靜脈充盈明顯，說(shuō)明氣道壓力高，回心血量減少，應(yīng)降低PEEP數(shù)值或查找原因?qū)ΠY處理。

2.2 人工氣道監(jiān)護(hù)

2.2.1 設(shè)置潮氣量與分鐘通氣量下線報(bào)警 機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)患者情況或血?dú)夥治鼋Y(jié)果設(shè)置好呼吸機(jī)參數(shù)后，及時(shí)設(shè)置報(bào)警參數(shù)(潮氣量下線不低于設(shè)置潮氣量的50%，分鐘通氣量下線不低于2～3 L/min)，使患者在通氣過(guò)程中更加安全有效，及時(shí)糾正缺氧防止過(guò)度通氣。臨床上由于患者躁動(dòng)、翻身、體位變化等使插管與呼吸機(jī)管道連接處松動(dòng)或分離、氣囊充氣不足、氣道漏氣時(shí)，潮氣量或分鐘通氣量下限報(bào)警，應(yīng)立即給予連接好管道，并保持管道密封性。

2.2.2 設(shè)置氣道壓力上下限報(bào)警 設(shè)置合理的氣道壓力(一般設(shè)置在10～20 cmH2O)，既可保護(hù)患者不受傷害，又可保證有效通氣。如通氣回路脫節(jié)、氣囊破裂或充氣不足時(shí)氣道壓力下限報(bào)警，要迅速接好管道、套囊適量充氣或更換，以不漏氣為準(zhǔn)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸，維持有效氣道壓力，并可防止嘔吐物、口腔分泌物流入氣管。由于氣道分泌物多、氣管導(dǎo)管曲折，人機(jī)對(duì)抗時(shí)氣道壓力上線報(bào)警，及時(shí)給予吸痰，調(diào)整導(dǎo)管位置，確保氣道通暢。

2.2.3 監(jiān)測(cè)胸廓起伏、雙肺呼吸音 氣管插管機(jī)械通氣時(shí)，患者呼吸頻率、胸廓的起伏幅度與呼吸機(jī)的運(yùn)動(dòng)是協(xié)調(diào)一致的，雙肺部聽(tīng)診為清音，兩側(cè)胸廓活動(dòng)對(duì)稱［3］。如呼吸音減弱或消失，提示進(jìn)入肺內(nèi)的氣量減少、氣流速度慢、導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管及肺不張、氣胸，要適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管插入深度，及時(shí)拍胸片明確原因給予處理。聽(tīng)診肺部干啰音，提示氣管、支氣管痙攣或有黏稠的分泌物存在，氣道部分梗阻，要給予吸痰解痙，加強(qiáng)氣道濕化。濕啰音提示氣道、支氣管內(nèi)有稀薄分泌物或肺炎、肺水腫，要加強(qiáng)吸痰，加強(qiáng)感染控制措施，控制氣道濕化，保持導(dǎo)管通暢。

2.2.4 呼吸頻率、節(jié)律的監(jiān)測(cè) 正常情況下機(jī)械通氣呼吸頻率成人12～16次/min，兒童20～30次/min，節(jié)律均勻，無(wú)雜音、不費(fèi)力。插管患者呼吸困難時(shí)，首先要檢查導(dǎo)管有無(wú)阻塞，氣道有無(wú)梗阻、痙攣，吸氧濃度、潮氣量是否過(guò)低，及時(shí)進(jìn)行處理。如控制通氣過(guò)程中出現(xiàn)患者躁動(dòng)不安，呼吸頻率增快，高于設(shè)置參數(shù)，人機(jī)對(duì)抗時(shí)，應(yīng)觀察其自主呼吸是否恢復(fù)適時(shí)進(jìn)行撤機(jī)。

2.2.5 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 機(jī)械通氣時(shí)，血氧飽和度一般保持在94%～98%即可，血氧飽和度低于92%時(shí)，要注意有無(wú)通氣不足、肺不張或氣道阻塞、肺炎等，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥⑴男仄?。血氧飽和度持續(xù)在100%時(shí)，可適當(dāng)降低吸氧濃度，防止氧中毒。此外，血氧飽和度易受局部循環(huán)功能及接觸不良等因素影響，可出現(xiàn)假象，應(yīng)注意排除。

2.2.6 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的主要依據(jù)。開(kāi)始用呼吸機(jī)常規(guī)通氣30 min后應(yīng)采動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治龈鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。初期每4 h檢測(cè)血?dú)?次，病情穩(wěn)定后可6～8 h測(cè)1次，待各項(xiàng)指標(biāo)正常，通氣參數(shù)調(diào)整合理后，每日1～2次。如病情發(fā)生變化，重新設(shè)置通氣參數(shù)，撤機(jī)前后均應(yīng)測(cè)血?dú)夥治?。拔除氣管插管?～2 h要復(fù)查血?dú)狻?/p>

3 人工氣道管理措施

3.1 一般護(hù)理 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌吸痰，氣管、口、鼻的吸痰管、沖洗鹽水嚴(yán)格分開(kāi)，使用一次性吸痰管，氣管沖洗鹽水每4 h更換1次［4］。減少頻繁的呼吸機(jī)管路更換，保持管路的無(wú)菌密封性。隨時(shí)觀察痰液的顏色、量，監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，了解患者感染情況。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2 h翻身叩擊、振顫胸背部1次，協(xié)助排痰;加強(qiáng)眼部、皮膚護(hù)理，防止角膜潰爛和壓瘡的發(fā)生;加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，2～3次/d，口腔護(hù)理，4～6次/d。進(jìn)行口腔清潔時(shí)，要將氣囊充氣，以防清潔液進(jìn)入氣管，口腔護(hù)理前后要吸痰。保持病室空氣質(zhì)量及溫度、濕度，謝絕探視，減少不必要的人員流動(dòng)，每日紫外線消毒并通風(fēng)2次，84消毒液擦地，4～5次/d。護(hù)理人員嚴(yán)格洗手原則，防止交叉感染。

3.2 氣管導(dǎo)管的護(hù)理 機(jī)械通氣期間，要隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管插入的深度，一般成人氣管插管距門齒男性21～23 cm，女性19～21 cm［1］，插入后用記號(hào)筆做標(biāo)記，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管插入過(guò)深、滑入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮?。?dǎo)管用牙墊固定牢固，避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)而損傷氣管黏膜。每1～2 h變換頭部體位，使頭稍微后仰，以減輕導(dǎo)管對(duì)咽、喉的壓迫。

3.3 人工氣道濕化

3.2.1 保證充足的液體攝入 嚴(yán)格記錄24 h出入量及每小時(shí)尿量，及時(shí)補(bǔ)充液體。如果機(jī)體的液體入量不足，即使氣道進(jìn)行濕化，水分也會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態(tài)，因此，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。

3.2.2 氣道加溫和濕化 氣管插管后，呼吸道自主加溫加濕功能喪失，呼吸機(jī)的加溫加濕裝置是加熱濕化器，其溫度調(diào)節(jié)在30～35℃，濕化效果100%［1］。濕化器中加入無(wú)菌蒸餾水，加入劑量在上下水位線之間，并經(jīng)常補(bǔ)充消耗量，一般情況下成人每小時(shí)耗水量在10 ml以上，24 h在200～250 ml為宜。若濕化效果不好，應(yīng)加用其他濕化措施給予彌補(bǔ)，如氣道沖洗、霧化吸入、氣管內(nèi)直接滴注、應(yīng)用加濕器、地面灑水等。加濕過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控加熱溫度，水溫過(guò)高易引起呼吸道燙傷，水溫過(guò)低呼吸道容易痙攣，造成氣道狹窄或吸氣壓力過(guò)高。

3.4 預(yù)防導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥

3.4.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 肺炎是機(jī)械通氣常見(jiàn)的并發(fā)癥，可進(jìn)一步加重腦損害。插管期間患者采取半臥位，接觸患者時(shí)充分洗手。積極治療原發(fā)病，糾正其他并發(fā)癥，盡量縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高自身抗病能力。減少胃內(nèi)細(xì)菌定植，防止胃內(nèi)容物逆流吸入，減少咽喉及聲門下分泌物滲漏，嚴(yán)防機(jī)械通氣環(huán)路中冷凝水的吸入。保持人工氣囊的壓力，避免不必要的重復(fù)氣管插管，加強(qiáng)口腔護(hù)理，盡快拔除氣管插管［5］。

3.4.2 非計(jì)劃性拔管 機(jī)械通氣時(shí)由于患者躁動(dòng)、恐懼、翻身不注意、氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉所致。要妥善固定導(dǎo)管，做好標(biāo)記，班班交接，通氣管路長(zhǎng)短要適宜并以萬(wàn)向支架妥善支撐，保護(hù)性約束患者四肢，躁動(dòng)者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。如發(fā)生導(dǎo)管脫出，對(duì)有自主呼吸的患者危險(xiǎn)性不大，若患者無(wú)自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，應(yīng)立即用簡(jiǎn)易呼吸器面罩給氧，同時(shí)重新氣管插管。

3.4.3 導(dǎo)管阻塞 多因氣道分泌物粘稠、血液結(jié)痂或異物進(jìn)入導(dǎo)管;氣道濕化不足、吸痰不徹底，插管導(dǎo)管彈性差、管徑細(xì)易于折曲、壓扁;頭頸扭曲或過(guò)度后仰所致，針對(duì)不同原因給予處理。

3.4.4 氣道黏膜損傷 多為氣囊充氣過(guò)多，壓迫氣管壁;氣管導(dǎo)管固定松動(dòng)反復(fù)咳嗽使導(dǎo)管上下移動(dòng);吸痰管質(zhì)地硬、吸引負(fù)壓大、吸痰頻繁等因素致氣道黏膜損傷。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰管質(zhì)地偏軟，每次持續(xù)吸痰時(shí)間少于15 s，遇有阻力不要粗暴用力，宜緩慢旋轉(zhuǎn)并逐漸退出。留置導(dǎo)管期間，妥善固定導(dǎo)管，氣囊適量充氣，積極治療呼吸道疾病。

4 體會(huì)

通過(guò)對(duì)57例氣管插管機(jī)械通氣患者氣道的監(jiān)護(hù)與管理，認(rèn)為氣管插管建立人工氣道機(jī)械通氣時(shí)，確保人工氣道通暢和濕化是關(guān)鍵，吸痰是保持氣道通暢的重要手段，應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化與無(wú)菌吸痰，同時(shí)加強(qiáng)拍背和口腔護(hù)理，防止冷凝水逆流。抬高床頭，并進(jìn)行體位更換，有利于通氣和防止墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生，可有效降低肺部并發(fā)癥。持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察記錄通氣效果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及報(bào)警范圍，有效保護(hù)患者，使通氣過(guò)程更加安全，明顯提高搶救成功率，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 王保國(guó)主編.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:10.

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［3］ 顧朝麗，陳建榮，蔡映云.人工氣道護(hù)理的臨床思維［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(25):62-63.

［4］ 姜大升，王 東主編.重癥病人治療監(jiān)護(hù)手冊(cè)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998:10.

［5］ 王志紅，周蘭姝主編.危重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:210.