辛長(zhǎng)征，王 瑩，李 方

(廈門市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門 361100)

胎盤植入是產(chǎn)科少見而危重的并發(fā)癥，O'Brie等[1]報(bào)道發(fā)病率為1/7 000～1/540。穿透性胎盤致子宮破裂則更罕見，我院2006年1月至2011年8月共分娩48 000例，僅發(fā)現(xiàn)2例穿透性胎盤植入子宮破裂。穿透性胎盤植入如處理不及時(shí)，很可能需子宮切除甚至危及患者生命?，F(xiàn)將我院2例病例報(bào)道如下：

1 臨床資料

病例一：患者余某,31歲，G2P1，因“停經(jīng)24周，腹痛1 h”于2011年7月23日05：00入院。末次月經(jīng)為2011年2月5日，停經(jīng)后有輕度早孕反應(yīng)，停經(jīng)22+6周，建孕管卡，1-0-0-1，4年前順產(chǎn)一女。入院查體：血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率84 次/min，腹圍79 cm，宮高22 cm，捫及不規(guī)則宮縮，胎心率158次/min，腹部無(wú)壓痛。婦檢：陰道內(nèi)見豆渣樣白帶，宮頸光滑，宮口未開。B超示宮內(nèi)胎兒影像，雙頂徑6.0 cm，股骨長(zhǎng)4.0 cm，胎心169次/min，羊水指數(shù)12.1 cm。血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)112 g/L，白細(xì)胞(WBC)11.7×109/L，中性粒細(xì)胞(N)89%。入院診斷：G2P1孕24周宮內(nèi)妊娠，先兆流產(chǎn)。入院后給予安寶靜滴安胎，至第5天改安寶口服。入院后第2天出現(xiàn)腹瀉，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，入院第6天01：30突發(fā)腹部陣痛，呈陣發(fā)性抽痛，向右肩背部放射，查血尿淀粉酶、電解質(zhì)未見異常，血常規(guī)：Hb 100 g/L，WBC 11.0×109/L，N 82.4%，血壓心率正常，補(bǔ)液、抗感染、654-2靜脈解痙無(wú)效，癥狀逐漸加重，患者表情痛苦，被動(dòng)屈曲體位，急診床邊彩超提示：胎兒、肝膽、胰脾、雙腎、輸尿管未見異常，肝腎隱窩、脾腎隱窩、右髂窩分別見1.4 cm、1.3 cm、2.9 cm液性暗區(qū)，腹部穿刺抽出1 ml不凝血，考慮腹腔內(nèi)出血原因待查行剖腹探查術(shù)，腹腔內(nèi)暗紅色游離血及血塊500 ml，探查見子宮不對(duì)稱增大如孕6個(gè)月，右側(cè)宮角明顯突出，表面血管怒張，右宮角內(nèi)后方下有一破口長(zhǎng)1 cm，活動(dòng)性出血，破口處可見胎盤脫出，考慮右側(cè)宮角妊娠，穿透性胎盤植入子宮破裂，和患方充分溝通病情后要求子宮切除，取下段橫切口剖宮取出胎兒重420 g，胎盤植入宮底大部，手取胎盤時(shí)洶涌出血達(dá)1 500ml，簡(jiǎn)單鉗夾切口快速行次全子宮切除術(shù)。術(shù)中術(shù)后共輸血紅細(xì)胞4 U，術(shù)后抗炎支持治療，術(shù)后7 d痊愈出院，出院前Hb 78 g/L。病理：右側(cè)宮角破裂，宮角肌層見胎盤植入，符合胎盤植入所致子宮破裂。出院診斷：(1)G2P1孕24+6周宮角妊娠；(2)穿透性胎盤植入、子宮破裂；(3)產(chǎn)后出血、中度貧血。

病例二：患者陳某，31歲，G2P1，因“停經(jīng)22+4周，腹痛伴陰道出血3 d”于2011年8月10日16：00入院。末次月經(jīng)為2011年3月5日，停經(jīng)后有輕度早孕反應(yīng)，未建孕管卡，1-0-0-1，7年前剖宮產(chǎn)娩一男嬰。入院查體：血壓105/65 mm Hg，心率80次/min，下腹見縱行手術(shù)疤痕，宮底臍平，偶有宮縮，胎心率158次/min，腹部無(wú)壓痛。婦檢：陰道內(nèi)見少許暗紅色血，宮頸輕糜，宮口閉。B超示宮內(nèi)胎兒影像，雙頂徑4.7 cm，股骨長(zhǎng)2.9 cm，胎心169次/min，羊水深度5.0 cm。血常規(guī)：Hb 117 g/L，WBC 14.7×109/L，N 78.2%。入院診斷：(1)G2P1孕22+5周宮內(nèi)妊娠；(2)先兆流產(chǎn)；(3)疤痕子宮。入院后給予安寶靜滴，黃體酮肌注安胎治療，入院后第2天0：30腹痛逐漸加重，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，伴嘔吐，宮底壓痛明顯，急診彩超提示：中妊，單活胎，羊水指數(shù)正常，左腎結(jié)石，肝膽胰脾、右腎、輸尿管未見異常，腹腔、盆腔未見積液，宮底部仍可見完整肌層，但肌層菲薄?？紤]子宮不全破裂在全麻下剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮如孕5個(gè)月大，宮底部肌層菲薄如紙，有直徑1 cm破口，活動(dòng)性出血，破口處見胎盤組織，行剖宮取胎術(shù)+宮底楔形切除+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中出血1 500 ml，輸濃縮紅細(xì)胞4 U，術(shù)后抗炎補(bǔ)液支持治療，術(shù)后9 d痊愈出院，出院前Hb 104 g/L。病理：送檢子宮壁見胎盤植入，符合胎盤植入所致子宮破裂。出院診斷：(1)G2P1孕22+6周宮內(nèi)妊娠；(2)穿透性胎盤植入、子宮破裂；(3)產(chǎn)后出血；(4)疤痕子宮；(5)絕育。

2 討論

侵入性胎盤是指由于絨毛侵入肌層，使胎盤部分或全部粘連在子宮壁。其原因是底蛻膜缺乏，其次是底蛻膜損傷。按胎盤侵入肌層的深度可分為三個(gè)等級(jí)：①侵入-絨毛種植不僅局限在蛻膜層，而且達(dá)到子宮肌層(占80%)；②植入-絨毛廣泛侵入到肌層(占15%)；③穿透-絨毛侵入延伸至(或穿過(guò))漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)[2]。

侵入性胎盤在以前極少有報(bào)道(1930-1950年間30萬(wàn)分娩中僅有1例[2])。筆者以穿透性胎盤植入為主題詞檢索近10年文獻(xiàn)，共發(fā)現(xiàn)25條記錄，多為個(gè)案報(bào)道。

穿透性胎盤致子宮破裂術(shù)前難以診斷，其體征不同于完全性子宮破裂。通常子宮輪廓清楚，羊膜囊完整，胎體仍在子宮腔內(nèi)，僅子宮漿膜穿透部位活動(dòng)性出血，當(dāng)出血多引起腹膜刺激征，臨床上易誤診為隱性胎盤早剝及肝、脾破裂、急性闌尾炎等外科急腹癥。本文報(bào)道兩例術(shù)前均未能明確診斷，彩超提示結(jié)果和檢查醫(yī)生的水平有直接關(guān)系，兩患者均請(qǐng)外科、消化科等會(huì)診，病例二手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入部位并非首次剖宮產(chǎn)疤痕，而在宮底部植入并穿透，提示保胎患者如出現(xiàn)無(wú)法用宮縮解釋的急性腹痛，需高度重視穿透性胎盤植入致子宮破裂的可能。

胎盤植入的治療應(yīng)依據(jù)其類型，患者是否有生育要求及病情而定。保留子宮者可以應(yīng)用米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)、中藥治療胎盤植入，要警惕遲發(fā)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的可能，要和患方家屬充分溝通有子宮切除的可能。如大月份妊娠，子宮穿透面積大，應(yīng)切除子宮為宜。

本文報(bào)道的2例患者經(jīng)密切觀察，辨證思維，果斷手術(shù)，病例一右側(cè)宮角妊娠胎盤完全植入，無(wú)法保留子宮，行次全子宮切除，病例二宮底部胎盤部分植入行楔形切除，均痊愈出院。

[1]O'Brien JM,Barton JR,Donaldson ES.The management of plancenta percreta：conservative and operative strategies[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(6)：1632-1638.

[2]段 濤,楊慧霞.高危妊娠[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1384.