康厚彬，何秉勛，朱智虎，薛 斌，艾航宇，袁 毅

（涼山州第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川 西昌 615000）

我院于2009年6月至2011年4月借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺技術(shù)，電切鏡或膀胱鏡輔助膀胱穿刺造瘺術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，行微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療12例小兒膀胱結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例膀胱結(jié)石患兒均為男性，年齡14個月～14歲，平均7.1歲。其中多發(fā)結(jié)石3例，單發(fā)9例。結(jié)石直徑0.8～3.0 cm。臨床主要表現(xiàn)為：大聲哭鬧、用手抓扯或牽拉陰莖或手抓會陰部，并變換各種體位、排尿困難、排尿中斷、尿頻、尿痛、血尿、下腹部脹痛等。所有病例均經(jīng)B超、X線片或者CT檢查明確為膀胱結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 使用的設(shè)備有德國WOLF F8.0/9.8輸尿管鏡、取石鉗，、日本18G穿刺針、COOK筋膜擴(kuò)張器及Peel away筋膜鞘、MCC微機(jī)液壓灌注泵、APL型氣壓彈道碎石機(jī)、SONY影像監(jiān)視系統(tǒng)、0.035英寸斑馬導(dǎo)絲。

1.2.2 手術(shù)方法 本組均采用基礎(chǔ)麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰臥位，雙腿分開，或者取膀胱截石位，具體根據(jù)患兒身高決定，身體向左傾斜15°～30°，粘貼腦膜集液袋。常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，檢查尿道和膀胱，再次確定膀胱結(jié)石，并通過微泵經(jīng)輸尿管鏡向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，使膀胱充盈。然后在恥骨上用手指壓迫腹壁，在輸尿管鏡直視下確定穿刺點(diǎn)。在確定的穿刺點(diǎn)處切開皮膚約1 cm，在輸尿管鏡直視下刺入穿刺針，拔出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲后退出針鞘。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)和輸尿管鏡直視下用F8-F18筋膜擴(kuò)張器，以F2遞增，逐一擴(kuò)張通道，留置F18筋膜鞘作為手術(shù)的工作通道。退出輸尿管鏡，留置適當(dāng)大小的導(dǎo)尿管。經(jīng)工作通道置入輸尿管鏡，直視下用氣壓彈道碎石機(jī)充分擊碎結(jié)石，小的碎石塊在微泵脈沖水和導(dǎo)尿管注水沖洗下經(jīng)工作通道沖出，稍大的碎石塊用取石鉗取出。取盡結(jié)石后經(jīng)工作通道置入F16三腔導(dǎo)尿管作為膀胱造瘺管，球囊注水10 ml，剪開筋膜鞘將其拔出，向外牽拉導(dǎo)尿管并固定，也可以置入修剪過的T型管作為造瘺管，而不用剪開筋膜鞘。結(jié)束手術(shù)，術(shù)后4 d拔出造瘺管，術(shù)后1周拔出導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組均一次性穿刺成功，碎石時(shí)間15～45 min，平均30 min，均一次性取凈結(jié)石。術(shù)中膀胱無明顯出血、破裂，無尿道損傷，無誤穿入腹腔及臨近組織器官，術(shù)后無尿路感染，術(shù)中有少量尿外滲。所有病例經(jīng)超聲或X線片復(fù)查未見殘余結(jié)石。隨訪6個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)和排尿困難表現(xiàn)。

3 討論

小兒膀胱結(jié)石屬泌尿外科急癥之一，常引起患兒排尿困難、尿痛，甚至發(fā)生急性尿潴留。原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻，如患兒包莖致排尿不暢、膀胱內(nèi)異物等有關(guān)[1]。臨床中有語言表達(dá)能力的患兒可以自述尿痛、尿頻、尿急、排尿困難、血尿、下腹脹痛等不適，而無語言表達(dá)能力的患兒常表現(xiàn)為躁動不安、痛苦不堪、大汗淋漓、常用手牽拉或搓揉陰莖或手抓會陰部，并變換各種體位以減輕痛苦。診斷上主要依靠B超、X線片、CT、尿常規(guī)等輔助檢查。治療的方法有：1）保守治療，如藥物排石治療；2）開放手術(shù)-恥骨上膀胱切開取石術(shù)；3）體內(nèi)碎石（超聲碎石、液電碎石、彈道碎石、激光碎石）；4）體外沖擊波碎石；5）經(jīng)皮膀胱碎石；6）各種術(shù)式結(jié)合的治療[2]。開放手術(shù)打擊大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石治療膀胱結(jié)石，由于兒童尿道細(xì)，易造成尿道損傷，碎石過程中由于需注水，膀胱內(nèi)壓力難以掌握易導(dǎo)致膀胱破裂，碎石后結(jié)石排不凈易導(dǎo)致結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)，影響治療效果[3]。體外沖擊波碎石對兒童的遠(yuǎn)期影響還不清楚。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇：首先排除尿道狹窄或尿道瓣膜等需要外科手術(shù)處理的疾病，其次直徑小于5 cm需要手術(shù)處理的膀胱結(jié)石予以經(jīng)皮膀胱穿刺取石（PCCL）治療[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石的手術(shù)要點(diǎn)有：1）輸尿管鏡直視下確定穿刺點(diǎn)并穿刺，置入導(dǎo)絲引導(dǎo)，避免誤傷；2）直視下逐一擴(kuò)張通道，避免撕裂膀胱、出血、誤傷；3）碎石時(shí)放開導(dǎo)尿管引流，有利于術(shù)野清晰和保持膀胱呈半充盈狀態(tài)，減少尿外滲；4）利用微泵水壓和導(dǎo)尿管同時(shí)向膀胱內(nèi)注水，沖出碎石塊，提高手術(shù)效率；5）常規(guī)留置造瘺管和導(dǎo)尿管引流。總結(jié)該治療方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）在輸尿管鏡輔助直視下穿刺，擴(kuò)張，建立通道更安全、簡易；2）微通道幾乎無出血，視野清晰；3）一次性結(jié)石取盡率高；4）可同時(shí)在術(shù)中置入導(dǎo)尿管，有利于引流和防止結(jié)石進(jìn)入尿道；5）工作鞘自動出水，膀胱不會因注水過多造成尿外滲和膀胱破裂，同時(shí)可以形成水循環(huán)，有利于保持碎石過程中的術(shù)野清晰；6）工作通道大，有利于結(jié)石排出和取出，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；7）膀胱造瘺管易置入并好掌握其放入膀胱的深度，不會因放入過深刺激膀胱三角區(qū)引起膀胱刺激癥狀，也不會因放入過淺而自行脫出膀胱導(dǎo)致尿外漏[5]；8）術(shù)后恢復(fù)快；9）經(jīng)腹腔鏡系統(tǒng)轉(zhuǎn)換，手術(shù)視野清晰，操作精確，不易損傷膀胱后壁、前列腹膜等鄰近器官，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為減少[6]。

總之，經(jīng)本組臨床的應(yīng)用，我們認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、微出血，可同時(shí)進(jìn)行碎石、排石、取石，手術(shù)視野清晰，操作簡便、快捷，手術(shù)時(shí)間短，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療小兒膀胱結(jié)石安全、有效的措施，值得推廣應(yīng)用。

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