秦 有，張曉波，陳經(jīng)寶，龐鳳舜，蔡北源

（廣東省中醫(yī)院芳村外科，廣東 廣州 510170）

隨著現(xiàn)代疝外科的不斷發(fā)展，TEP從開始的爭議已經(jīng)逐漸發(fā)展成為疝修補的主流手術(shù)方式，它具有疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且復(fù)發(fā)率更低的優(yōu)點，從而成為最符合人體解剖結(jié)構(gòu)的理想手術(shù)方式[1]。我科自2007年12月開展TEP手術(shù)以來，至2011年3月共完成手術(shù)111例，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組111例(男95，女16例)，年齡26～85(平均68歲)。其中單側(cè)疝90例，左側(cè)腹股溝疝38例，右側(cè)52例；雙側(cè)21例，其中復(fù)發(fā)疝18例。

1.2 手術(shù)方法 全麻，臍下緣1 cm長弧形切口，切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，手指沿腹直肌后鞘向恥骨結(jié)節(jié)方向分離出間隙后，分離棒分離腹直肌后鞘與腹直肌間隙至半月線附近，放入10 mm Troear，作為觀察孔，置入30°腹腔鏡，觀察分離間隙，繼續(xù)以腹腔鏡代替分離棒繼續(xù)分離腹膜前間隙。注氣，壓力維持在l0～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臍與恥骨連線中上及中下1/3處置人5 mm Trocar，作為操作孔，置入Trocar采用腹腔鏡阻擋結(jié)合直視下進行。操作孔置入無損傷鉗及分離鉗分離腹膜前間隙，尋找恥骨疏韌帶及腹壁下動脈，尋找疝囊后，采用鈍性撕離法分離疝囊，將疝囊與精索血管、輸精管分離，盡可能裸化精索，達到“腹膜盆壁化”的效果。女性患者必要時將子宮圓韌帶切斷，然后將疝囊從內(nèi)環(huán)口拖回，若疝囊較大，可以在內(nèi)環(huán)口處橫斷，近端結(jié)扎，遠段曠置。通過觀察孔置入補片，補片大小一般為12 cm×9 cm，補片應(yīng)完整覆蓋腹股溝薄弱區(qū)，內(nèi)側(cè)超過中線，外側(cè)超出斜疝內(nèi)環(huán)口外，覆蓋內(nèi)環(huán)和精索或生殖血管并延伸至腰大肌表面，下方應(yīng)超過恥骨疏韌帶下10 mm并應(yīng)蓋住股環(huán)，上方應(yīng)在聯(lián)合肌腱以上。固定補片采用5 mm PROTACK連發(fā)式螺旋釘，固定兩點為恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘腹壁處。術(shù)后留置腹股溝區(qū)引流管1條，常規(guī)術(shù)后1～2 d拔除。穿刺孔縫合或免縫膠布粘貼。

2 結(jié) 果

111例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間 45～120 min，平均(62±28.56)min，術(shù)中腹膜損傷5例，術(shù)后出現(xiàn)血清腫2例，術(shù)區(qū)明顯疼痛2例，睪丸疼痛1例，無補片排斥反應(yīng)病例，術(shù)后隨訪均未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 TEP是最符合人體解剖結(jié)構(gòu)的腹腔鏡疝修補術(shù) 隨著疝外科的發(fā)展，尤其是今年腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來越多的專家認為：腹腔鏡完全腹膜外法疝修補(TEP)是腹腔鏡治療腹股溝疝的首選術(shù)式。目前臨床上應(yīng)用腹腔鏡治療腹股溝疝的方法主要有三種：腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)(IPOM)、經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)(TAPP)和TEP。IPOM開展較早，但是由于并發(fā)癥后果嚴重[2]及復(fù)發(fā)率高[3]的因素，加上防粘連補片價格昂貴，臨床已逐漸被TAPP和TEP取代。TAPP和TEP采用腹膜前修補，是目前廣泛采用的腹腔鏡疝修補術(shù)，但TAPP是經(jīng)腹的腹膜前修補，仍有發(fā)生腹腔內(nèi)臟器損傷的可能，術(shù)中采用螺旋釘閉合腹膜，常由于螺旋釘過多或閉合不良導(dǎo)致術(shù)后不適明顯，嚴重者可能出現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。TEP是在TAPP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門技術(shù)，幾乎沒有腹腔內(nèi)并發(fā)癥，是腹腔鏡治療腹股溝疝的首選術(shù)式。TEP手術(shù)不進入腹腔，完全在腹膜外操作，避免了IPOM及TAPP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)損傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快，為目前治療腹股溝疝的主流手術(shù)方式[4]。

3.2 TEP術(shù)后的并發(fā)癥處理

3.2.1 術(shù)后血清腫 血清腫的發(fā)生容易與術(shù)后復(fù)發(fā)混淆，但可通過B超檢查鑒別。原因多為分離腹膜前間隙時損傷小血管，或術(shù)后網(wǎng)片局部刺激所致，表現(xiàn)為術(shù)后局部隆起腫脹。處理不當可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，而疝修補術(shù)后感染率為1.3%[5]，處理上可使用注射器穿刺抽液、加壓包扎、理療等一般多能治愈。我們常規(guī)采用術(shù)后留置腹股溝區(qū)負壓引流球1～2 d，患者痛苦較小，術(shù)后第1天引流量多為50 ml左右，可視引流量多少拔除，可有效避免術(shù)后血清腫的發(fā)生，本組出現(xiàn)2例為手術(shù)開展初期，分離創(chuàng)面較大，術(shù)后僅1 d就拔管導(dǎo)致，經(jīng)抽液處理后均恢復(fù)正常。

3.2.2 術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛是開放疝手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)都可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但均由于個體因素的差異被醫(yī)生忽視[6]，隨著醫(yī)學進步及對生活質(zhì)量的要求越來越高，術(shù)后疼痛或者不適感已經(jīng)被更多的患者所注意。腹股溝區(qū)運動區(qū)域，術(shù)后活動導(dǎo)致傷口疼痛，同時腹股溝區(qū)也是人體較為敏感的部位，神經(jīng)分布豐富，術(shù)后出現(xiàn)疼痛或不適感多由于固定網(wǎng)片時過于靠近“疼痛三角”所致。該三角在髂恥束中外1/3的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的分支通過，損傷后即出現(xiàn)腹股溝區(qū)感覺過敏及頑固性疼痛。而TEP手術(shù)切口在臍部及下腹部，避開運動區(qū)域；手術(shù)層次在腹膜前兩層腹橫筋膜之間，不易損傷神經(jīng)；我們采用釘合器固定兩點為恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘腹壁處，更加遠離了“疼痛三角”和“死亡三角”，所以TEP手術(shù)最大的優(yōu)點在于術(shù)后疼痛輕微[7-8]，本組病例出現(xiàn)術(shù)后疼痛2例，考慮患者均為體型偏瘦小，腹壁脂肪過少，補片異物感明顯或螺旋釘過度牽拉所致，術(shù)后予以中藥“桃紅四物湯”加減，均明顯緩解。

3.3 TEP手術(shù)要點

3.3.1 分離腹膜前間隙 我們采用的是經(jīng)腹直肌和后鞘之間的入路，半環(huán)線以下是沒有后鞘的，所以選擇本入路完全可以到達手術(shù)操作的腹股溝區(qū)域。而選擇腹膜與后鞘之間的入路，多因為腹膜菲薄撕裂導(dǎo)致手術(shù)失敗。分離間隙多采用注氣或水囊法分離，有學者認為：用水囊分離間隙，更容易避免腹膜撕裂、避免損傷[9]。

3.3.2 操作鉗的選擇 手術(shù)操作選擇無損傷鉗配合分離鉗，兩把鉗各有其使用方式，分離鉗固定疝囊較為牢固，無損傷鉗分離疝囊周圍組織更加不易損傷疝囊，通過熟練的操作配合，可明顯縮短手術(shù)時間，局部創(chuàng)面損傷更小，出血少，視野清晰，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更小。

3.3.3 腹膜損傷處理 分離時一旦撕裂腹膜，暫不急于處理破裂，而是立即調(diào)整層次，盡快分離出足夠的空間，或置入氣腹針放氣，讓腹膜前壓力與腹腔達到平衡而不影響手術(shù)操作，可縮短手術(shù)時間，不必中轉(zhuǎn)開放。

3.3.4 術(shù)中出血 不熟練的手術(shù)操作常可能導(dǎo)致術(shù)中損傷血管而出血，出血帶來的視野模糊加大手術(shù)操作的難度，難于處理的術(shù)中出血是中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的最主要的因素。避免術(shù)中出血的關(guān)鍵在于熟悉腹膜前間隙的解剖，注意腹壁下血管尤其是腹壁下動脈的走行，良好的操作習慣以及手術(shù)器械的正確使用都是減少出血的要點。若為粘連明顯的復(fù)發(fā)疝或出血較多時，可采用吸引器輔助下，超聲刀止血，一般均可避免中轉(zhuǎn)開放。腹腔鏡疝修補術(shù)盡可能采用不帶電操作，以避免熱損傷及誤傷。

3.3.5 補片的選擇及固定 術(shù)中采用15 cm×15 cm的平片，裁剪為15 cm×9 cm大小，就可以覆蓋整個腹股溝恥骨肌孔，釘合補片切記不可在“死亡三角”、“疼痛三角”上釘合，關(guān)于補片的固定，一直以來爭議較大。Lowham等[10]提出12 cm×10 cm以下的補片都應(yīng)該進行固定，也有研究證明[9]，對于缺損小于4 cm的腹股溝疝患者，不固定補片的TEP也是安全、有效的。近期也有提出，網(wǎng)片不固定的TEP手術(shù)更具優(yōu)點，表現(xiàn)在降低了手術(shù)費用，減少了術(shù)后住院時間，并且具有同樣的手術(shù)時間、恢復(fù)正?；顒訒r間、血清腫和疼痛等優(yōu)點[11]。我科采用固定兩點的方式，出于以下兩點考慮：一為術(shù)中補片的展開鋪平需要一個相對固定的受力點，我們選擇補片置入后未完全展開時即將補片的下角對準恥骨結(jié)節(jié)釘合，操作簡便，易于把握；二為選擇固定補片的兩側(cè)下角，減少螺旋釘?shù)氖褂?，避免意外的損傷，有效防止了術(shù)后補片的攣縮，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率更小，達到“事半功倍”的效果。

總之，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)符合后入路、腹腔內(nèi)或腹膜前和無張力修補的原則，大量臨床實驗提示其復(fù)發(fā)率和總并發(fā)癥發(fā)生率低于開放式手術(shù)[12]。其缺點為總體醫(yī)療費用略高[13]，術(shù)者需經(jīng)專門訓練，學習曲線略長[14]。我科在總結(jié)國內(nèi)外先進經(jīng)驗的同時，結(jié)合自己的操作體會，提出幾點注意事項，以期能更加完善TEP手術(shù)，為進一步普及TEP手術(shù)貢獻綿薄之力。

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