杜永紅 張雪芳 張莉 吳寶華 王玲麗 朱雅 李雯 雷蕓

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 全國肛腸醫(yī)療中心，江蘇 南京 210001）

腹腔鏡作為當(dāng)今最常用的微創(chuàng)技術(shù)，在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用日益增多，其可以縮短患者的住院時間、減輕術(shù)后疼痛、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)患者早日康復(fù)。雖然快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，其核心是減少病人的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害。它不僅要求手術(shù)微創(chuàng)，而且更重視圍手術(shù)期的其他處理對手術(shù)病人康復(fù)的影響，以達(dá)到病人快速康復(fù)的目的。目前，加速康復(fù)外科應(yīng)用于臨床最為成功的領(lǐng)域是結(jié)腸切除，并且病人的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能等都可獲得改善[1－2]。但其需要不同學(xué)科的專業(yè)的人員組織在一起進(jìn)行協(xié)作，其中護(hù)理在康復(fù)中起到積極作用?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年11月～2010年12月我院行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤的患者93例，其中男51例，女42例。年齡36～78歲，平均52歲。其中右半結(jié)腸癌3例，橫結(jié)腸脾曲段3例，左半結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌13例，乙狀結(jié)腸腺瘤2例。直腸癌Dixon術(shù)34例，直腸癌Dixon術(shù)加預(yù)防性回腸造口術(shù)11例，直腸癌Miles術(shù)23例。術(shù)前評估均適合擇期行腹腔鏡下手術(shù)。

1.2 方法 不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，不徹夜禁食；術(shù)中使用胸段硬膜外麻醉、留置硬膜外導(dǎo)管止痛；術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管減壓、不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管、早期飲水及進(jìn)食、早期下床活動，同時我們還用中醫(yī)護(hù)理耳壓、針灸、口服中藥理氣通腑，辨證施膳。

1.3 結(jié)果 93例病人均康復(fù)出院，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估 收集患者的相關(guān)資料進(jìn)行多學(xué)科討論，手術(shù)前風(fēng)險評估包括急診手術(shù)、高齡、體重下降、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺疾患、低蛋白血癥、手術(shù)時間延長和腹膜感染、心理狀態(tài)、性格特征以及對疾病認(rèn)識等，向患者和家屬詳細(xì)介紹加速康復(fù)外科治療的意義、解釋圍手術(shù)期采用的一系列新方法的目的、告知康復(fù)各階段所需的時間。針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用語言、表情、行為去影響患者的感受和認(rèn)識，取得患者的信任，調(diào)整術(shù)前應(yīng)激心理，改善患者的心理狀態(tài)和應(yīng)對能力，起到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的作用。

2.1.2 術(shù)前訪視 術(shù)前1d由麻醉師、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)到床邊與患者及家屬溝通，講解手術(shù)室的環(huán)境，采取的麻醉方式以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，制定麻醉方案。

2.1.3 飲食及腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食和水是實施了1世紀(jì)的“常規(guī)”。最近研究發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持這一“常規(guī)”，許多國家的麻醉學(xué)會現(xiàn)在已推薦麻醉開始前2h仍允許進(jìn)食清流質(zhì)，麻醉前6h允許進(jìn)食固體飲食。術(shù)前2h禁飲與傳統(tǒng)禁食相比，無不良反應(yīng)，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低[3]。術(shù)前晚及術(shù)晨進(jìn)食糖水能顯著減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，并且給機(jī)體提供適合的合成代謝環(huán)境，選擇性地進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。近來的研究表明[4－5]，擇期手術(shù)不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是安全的，與術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯關(guān)系。無須常規(guī)和嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)即可。因此，術(shù)前1d晚20∶00患者口服10%糖水1 000ml，術(shù)前2h500ml（加溫），防止冷飲引起患者胃腸道不適。糖尿病患者服10%果糖。術(shù)前1d16∶00用750ml以上溫水稀釋輝靈45ml口服。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)24h平穩(wěn)后，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度，3次／d，記錄出入量，保持出入平衡，每日稱體重，以調(diào)節(jié)補(bǔ)液。常規(guī)氧氣吸入72h。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛是術(shù)后患者最常見的癥狀，影響患者術(shù)后的康復(fù)。良好的鎮(zhèn)痛可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，利于患者早期活動和早期進(jìn)食，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。患者在術(shù)中經(jīng)硬膜外或靜脈途徑安置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后護(hù)理人員在一周內(nèi)每天應(yīng)用痛尺（VAS）給予評估，根據(jù)疼痛評分指導(dǎo)正確自控止痛，疼痛評分保持在5分之內(nèi)，未使用口服止痛藥，患者術(shù)后的不適感及焦慮情緒明顯緩解，良好的止痛效果為患者的早日康復(fù)提供了有力的保證。

2.2.3 活動 均在充分止痛、選擇性留置各種管道的前提下，盡量使患者肢體獲得解放，術(shù)后24h內(nèi)協(xié)助下床活動。每天下床慢走4次，每次60m。早期下床活動，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥，防止肌肉萎縮。1例患者因血壓低，予對癥處理后延遲活動。

2.2.4 早期進(jìn)食 腹部手術(shù)后，外科醫(yī)生以往都是在等待病人恢復(fù)排氣后方給予恢復(fù)經(jīng)口飲食。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展和這些患者的早期進(jìn)食，人們對剖腹術(shù)后是否需要強(qiáng)制患者禁食產(chǎn)生了爭論。早期（24h內(nèi)）進(jìn)食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著降低腹腔、切口及肺部感染的發(fā)生率，縮短住院時間[6]。病人清醒后即予飲少量溫開水，每小時20ml，逐漸增加，隨時評估患者的惡心、嘔吐及腹痛腹脹情況，以舒適為宜。術(shù)后第一天給予進(jìn)食清水蘿卜湯，第二天進(jìn)食無油少鹽蘿卜黑魚湯。鼓勵患者合理經(jīng)口進(jìn)食，多攝入高蛋白食物，但應(yīng)避免肥膩之品的攝入，消化道外壁積累過多的脂肪，會影響吻合口的愈合和腸蠕動的恢復(fù)，多食新鮮的蔬菜、水果汁，新鮮蔬菜水果中蘊(yùn)含的維生素C、維生素E、硫、硒、β－胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)，能夠中和自由基，保護(hù)DNA不受傷害。特別是十字花科蔬菜還可以間接或直接阻斷致癌物質(zhì)引起的機(jī)體損傷。

2.2.5 導(dǎo)管的護(hù)理 胃腸減壓管能夠縮短麻痹性腸梗阻的病程，這一觀點導(dǎo)致了剖腹術(shù)后胃腸減壓管的常規(guī)應(yīng)用[7]。有研究表明[8]，不用胃腸減壓管時麻痹性腸梗阻的病程及發(fā)病率并未增加。術(shù)前對所有患者進(jìn)行常規(guī)的胃腸減壓管的放置是不必要的。腹腔鏡手術(shù)時，為減少氣管插管導(dǎo)致的胃內(nèi)脹氣影響手術(shù)視野的于術(shù)前放置胃管，抽出胃內(nèi)積氣后便拔出胃管。留置尿管妨礙病人活動，并能引起逆行性尿路感染。對于低位直腸手術(shù)病人，Cunsolo等[9]報道術(shù)后尿潴留發(fā)生率在男性病人為41%，女性病人為35%。廣泛的盆腔淋巴結(jié)切除會增加這種并發(fā)癥發(fā)生率[10]。低位直腸腹會陰聯(lián)合切除患者術(shù)后尿管留置時間一般需5～7d，均在病人清醒后在醫(yī)囑下夾閉尿管，記錄每次尿量，尿管在清晨拔除后注意觀察病人排尿情況。

2.2.6 出院指導(dǎo)及隨訪 出院前教會患者或家屬護(hù)理方法，向患者及家屬講解保持樂觀的情緒和足夠的耐心，與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，及時處理在康復(fù)過程中遇到的問題。出院后定期隨訪，根據(jù)具體情況而定。

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