劉彥梅，吳志娟，楊祝梅

（淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

房間隔缺損（ASD）合并先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）是臨床較為常見(jiàn)的先天性心臟病復(fù)合畸形，主要病理生理變化是右心室的血液流出受阻，引起與PS狹窄程度呈比例的右心室壓力升高，肺動(dòng)脈內(nèi)壓力正常或下降，在右心室和肺動(dòng)脈之間形成壓力階差；主要體征是肺動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音、第二心音減弱或消失。經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損介入封堵術(shù)是治療ASD的有效方法，手術(shù)成功率幾近100%［1］；肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)是治療PS的首選方法，即刻效果與長(zhǎng)期預(yù)后良好［2］。2011年9月，本院心內(nèi)科收治1例ASD合并重度PS患者，采用經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損介入封堵術(shù)加肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，41歲。因心悸、心前區(qū)不適10年，于2011年9月8日入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因下覺(jué)心悸、心前區(qū)不適，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，休息可緩解，反復(fù)發(fā)作，不伴有氣喘，無(wú)黑朦，未予重視。2007年8月剖宮產(chǎn)后，自覺(jué)癥狀加重，性質(zhì)同前，伴發(fā)心前區(qū)疼痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)約5min，休息后稍緩解，疼痛放射至肩部，心臟彩超檢查顯示先天性心臟病、房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄，給予硝酸甘油治療后癥狀明顯緩解?；颊呷朐簳r(shí)心率60次／min，律齊，可聞及肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)及胸骨左緣第2肋間收縮期雜音，呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度4／6級(jí)，伴有震顫，第2心音分裂；心臟彩色多普勒超聲檢查顯示：先天性心臟病，房間隔缺損，肺動(dòng)脈瓣狹窄（重），肺動(dòng)脈瓣稍厚，回聲增強(qiáng)，開(kāi)放受限瓣環(huán)21mm，PG 70mmHg，肺動(dòng)脈瓣上最大流速約418cm／s，房間隔中部回聲中斷約14mm。結(jié)合病史及心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，診斷為先天性心臟病、房間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈瓣狹窄?；颊卟∏閺?fù)雜，取得知情同意后，入院后第3天行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)＋房間隔缺損封堵術(shù)，介入治療順利，治療時(shí)間65min。介入治療當(dāng)天給予二代頭孢菌素預(yù)防感染，連續(xù)使用3d。介入治療后4d復(fù)查心臟彩色多普勒超聲，檢查結(jié)果顯示：符合房間隔缺損封堵＋肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)后改變，PG 33mmHg，肺動(dòng)脈瓣上最大流速約287cm／s，肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑18mm，房間隔中部見(jiàn)封堵器強(qiáng)回聲，房水平未見(jiàn)明顯殘余分流。介入治療后5d出院，未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 介入治療前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問(wèn)病史，評(píng)估患者心率、心律、血壓、脈搏氧飽和度、足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)、體溫等，并做好記錄；完善各項(xiàng)輔助檢查；為預(yù)防血栓形成，治療前1d開(kāi)始口服阿司匹林100mg；治療前4h禁食、禁水；常規(guī)備皮；做靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素皮試；進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，如咳嗽、吸氣、屏氣等；治療前晚上根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.1.2 設(shè)備準(zhǔn)備 治療前檢查各種儀器性能（除顫儀、臨時(shí)起搏器、監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等急救器械），備好急救藥品、手術(shù)包及所需的介入材料，保證各種用品準(zhǔn)確到位。

2.2 治療時(shí)護(hù)理 患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，協(xié)助患者仰臥于導(dǎo)管床上，建立靜脈通路，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心律失?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；與患者交流，并給予安慰，使患者保持情緒穩(wěn)定；定時(shí)觀察并準(zhǔn)確記錄心腔及大血管內(nèi)壓力，以便對(duì)比介入治療前后心腔及大血管內(nèi)壓力的變化，確定肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)的效果；根據(jù)患者體重計(jì)算治療中肝素用量，股靜脈鞘插入后遵醫(yī)囑將肝素鈉稀釋后靜脈注射，避免治療中血栓形成。本病例治療過(guò)程未發(fā)生血栓形成。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 體位與活動(dòng) 治療后取平臥位，治療側(cè)肢體制動(dòng)12h，局部沙袋壓迫6h，12h后在床上行下肢活動(dòng)，24h后可下床活動(dòng)。

2.3.2 生命體征與切口觀察 治療中的導(dǎo)管刺激以及封堵器的存在，易引起房性或室性心律失常，一旦封堵器影響三尖瓣血流或壓迫甚至損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。因此，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸、血壓、心率、心律、心電圖的變化，如患者出現(xiàn)面色蒼白、輕度呼吸困難可能與肺動(dòng)脈瓣擴(kuò)張后肺循環(huán)血量突然增大有關(guān)，給予低流量吸氧以緩解癥狀，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；注意觀察切口局部有無(wú)滲血、腫脹、疼痛及肢端皮膚顏色、溫度有無(wú)異常，一旦出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，警惕深靜脈血栓形成。本病例返回病房時(shí)主訴胸悶，給予氧氣吸入3h后癥狀緩解。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.3.1 封堵器脫落 封堵器尚未妥善放置就釋放，容易移位、脫入左心或右心腔。治療后給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律及心電圖的變化，經(jīng)常聽(tīng)診心臟有無(wú)雜音，注意患者呼吸，若患者突發(fā)呼吸困難，經(jīng)氧療處理不能緩解，并出現(xiàn)房性期前收縮、室性期前收縮等心律失常，考慮封堵器脫落可能［3］，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查心臟彩超。本病例未發(fā)生封堵器脫落。

2.3.3.2 心律失常 過(guò)大封堵器置入易損傷竇房結(jié)及其鄰近區(qū)域，或者使竇房結(jié)動(dòng)脈供血受阻，均可導(dǎo)致竇房結(jié)功能暫時(shí)性障礙，而封堵器對(duì)房室結(jié)的擠壓，或?qū)Ψ渴医Y(jié)及其周?chē)M織摩擦造成暫時(shí)性水腫，則可導(dǎo)致房室結(jié)功能障礙或減退，多數(shù)患者因以上情況導(dǎo)致的心律失?？啥虝r(shí)間內(nèi)緩解，但也有持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。治療后床邊心電監(jiān)護(hù)48h，密切觀察心律、心率變化（有無(wú)心率減慢、P波、QRS波脫漏發(fā)生），常規(guī)（預(yù)防性給藥）給予地塞米松注射液5mg加入液體中靜脈滴注，可減低心肌損傷、抑制炎癥的發(fā)生，治療后連用3d，并結(jié)合治療后心電圖的情況，當(dāng)出現(xiàn)心律失常時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗心律失常藥。本病例治療后未發(fā)生心律失常。

2.3.3.3 栓塞及出血 封堵傘將ASD封閉，傘面不像心內(nèi)膜一樣光滑，血小板易在此處或動(dòng)、靜脈穿刺內(nèi)膜損傷處聚集、凝結(jié)形成血栓，血栓脫落隨血流運(yùn)行，堵塞血管可導(dǎo)致栓塞。介入治療后加強(qiáng)抗凝、抗血小板治療［4］；密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、顏色的改變，注意患者有無(wú)咳嗽、氣促、紫紺等栓塞表現(xiàn)；為預(yù)防血栓形成，治療后當(dāng)天口服阿司匹林150mg，以后每日口服100mg，連服6月；拔出股靜脈鞘管后壓迫止血，手法要科學(xué)合理，以能觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)又不出血為準(zhǔn)；遵醫(yī)囑給予低分子肝素注射液皮下注射；及時(shí)了解患者出凝血時(shí)間檢查結(jié)果，及時(shí)詢問(wèn)患者的病情變化，以防抗凝過(guò)度引起牙齦、皮膚、胃黏膜出血，尤其應(yīng)注意尿液、大便的顏色，以防泌尿道、消化道出血的發(fā)生。本病例治療后無(wú)栓塞及出血現(xiàn)象發(fā)生。

2.3.3.4 感染 由于封堵器的植入，可能會(huì)引起植入物所致的熱源反應(yīng)，表現(xiàn)為寒顫、高熱，可予地塞米松或氫化可的松靜脈滴注或靜脈注射，山莨菪堿也是有效的治療藥物，可迅速緩解熱源反應(yīng)，其機(jī)制是改善微循環(huán)，緩解組織低氧，同時(shí)有利于熱源的清除。介入治療感染所致體溫升高，一般使用抗生素治療。介入治療當(dāng)日即遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，連用3d，期間觀察患者的體溫和血常規(guī)變化。本病例介入治療后體溫正常，無(wú)任何感染癥狀。

2.3.3.5 溶血 多是由于封堵器型號(hào)選擇不當(dāng)或位置不合適，釋放后仍有殘余分流，血細(xì)胞遭受機(jī)械性破壞造成。嚴(yán)密觀察患者的血常規(guī)、腎功能及尿液顏色變化，一旦發(fā)生溶血，予激素、補(bǔ)堿等處理，保護(hù)腎功能，鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿，隨著封堵器內(nèi)形成血栓、心內(nèi)膜內(nèi)皮迅速增生覆蓋，能夠阻擋異常血流通過(guò)，消除溶血現(xiàn)象［5］。本病例治療后尿量及顏色正常。

2.3.4 飲食護(hù)理 治療后給予含豐富維生素、易消化的飲食，少食多餐，保證充足營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者治療后多飲水，以加快造影劑的排泄。鼓勵(lì)患者多吃水果蔬菜，以保持大便通暢。

2.3.5 出院指導(dǎo) 出院前，指導(dǎo)患者治療后2～3月避免劇烈活動(dòng)和強(qiáng)體力勞動(dòng)，防止封堵器脫落，遵醫(yī)囑服用阿司匹林6月；定期復(fù)查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，注意觀察牙齦有無(wú)出血，以便隨時(shí)調(diào)整藥量；常規(guī)治療后1、3、6、12月按時(shí)復(fù)診，期間如有不適，隨時(shí)就診。

3 小 結(jié)

ASD和PS應(yīng)用介入治療具有創(chuàng)傷小、痛苦少、不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，治療效果較好，但仍可能發(fā)生某些并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn)為治療前做好患者評(píng)估及設(shè)備準(zhǔn)備；治療中加強(qiáng)病情觀察，密切配合醫(yī)生操作；治療后重視患者的體位及活動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)生命體征、切口及并發(fā)癥觀察及護(hù)理，同時(shí)做好飲食及出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］呂桂玲，呂福周，王慶豐，等.先天性心臟病患兒介入治療的護(hù)理48例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（4A）：40－41.

［2］孔祥清.先天性心臟病介入治療［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：97.

［3］朱玲鳳，項(xiàng)昌富，徐冰，等.Amplatzer封堵器介入治療巨大型房間隔缺損患者的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（6）：425

［4］秦永文，陳金明，趙仙先.實(shí)用先天性心臟病介入治療［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：211.

［5］孔祥清.膜部室間隔缺損的介入治療［J］.海南醫(yī)學(xué)，2002，13（12）：117—121.