王 芳，舒 躍，周云輝，唐 菁，王曉芳，吳 劍，蔣立虹

（1.昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650051；2.昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院胸外手術室，云南 昆明 650051；3.昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院胸外科，云南 昆明 650051；4.蔣立虹，昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院院辦公室，云南 昆明 650051）

滇南小耳豬原位心肺聯(lián)合移植過程的手術配合

王 芳1，舒 躍2，周云輝2，唐 菁2，王曉芳2，吳 劍3，蔣立虹4

（1.昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650051；2.昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院胸外手術室，云南 昆明 650051；3.昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院胸外科，云南 昆明 650051；4.蔣立虹，昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院院辦公室，云南 昆明 650051）

目的 探討滇南小耳豬同種原位心肺聯(lián)合移植的手術配合方法。方法 2009年1月至2010年3月對14只實驗用封閉群滇南小耳豬進行心肺聯(lián)合移植的實驗研究。結(jié)果 手術過程順利，供體心肺保護良好，7例手術成功，6例成功復跳，獲得短期存活，達到研究目的。結(jié)論 各組人員進行積極有效的手術配合是成功進行小耳豬原位心肺聯(lián)合移植手術的重要因素。

心肺聯(lián)合移植；滇南小耳豬；手術配合

小型豬的心肺系統(tǒng)解剖組織結(jié)構、生理代謝及病變特點與人極為相似，是進行心肺系統(tǒng)疾病研究最理想的實驗動物[1]。心肺移植術是器官移植中最復雜、難度較大的技術[2]，良好的術中配合是手術成功的重要因素。2009年1月至2010年3月本實驗組對14只實驗用封閉群滇南小耳豬進行心肺聯(lián)合移植的實驗研究，現(xiàn)將手術配合報道如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

健康封閉群滇南小耳豬15～25 kg，雌性12頭，雄性2頭，由昆明醫(yī)學院動物所提供。實驗處理符合動物倫理學標準。

1.2 方法

1.2.1 實驗動物準備 供受體豬禁飲禁食12 h后清洗干凈。肌注阿托品0.5mg、氯胺酮10mg/kg（或2.5%的硫噴妥鈉5～8mg/kg）后將豬仰臥固定于手術臺上，監(jiān)測生命體征，開放耳緣靜脈。全組小豬均采用基礎麻醉下插管靜吸復合麻醉維持。除去胸腹部手術野毛發(fā)，范圍上至頸部、下至腹股溝，除毛后擦洗干凈皮膚，用碘伏消毒，鋪無菌巾。

1.2.2 手術配合

1.2.2.1 供體手術配合 供體豬肝素化3mg/kg，肺動脈及主動脈根部插管。主動脈阻斷前，經(jīng)肺動脈注射PGE1500 μg（加拿大多倫多總醫(yī)院方法[3]）。1號豬經(jīng)主動脈根部灌注冷灌心肌液（St.Thomas II晶體液10 mL/kg，經(jīng)肺動脈插管灌注肺保護液20～30 mL/kg，灌注壓力維持在40 cmH2O以下；2號豬經(jīng)主動脈根部灌注冷灌心肌液10 mL/kg，肺動脈灌注EC液；3至7號豬均灌注HTK液。阻斷主動脈，切斷左下肺靜脈，切開右心耳，同時充分引流左右心，確保心腔內(nèi)始終處于低壓狀態(tài)。心臟表面和兩側(cè)胸腔澆灌冷生理鹽水，保持肺通氣。達到器官灌洗滿意和降溫要求后，完全切斷后腔靜脈。退出氣管插管，輕度膨肺，高位鉗夾并切斷氣管，從頭側(cè)向尾側(cè)或反向電灼分離食管和降主動脈前面的后縱隔組織，結(jié)扎下肺韌帶，整塊切除心肺，減少觸摸和擠壓。心肺取出后，繼續(xù)輕膨肺，防止肺不張，將其放入裝有4 ℃生理鹽水的無菌冰屑容器內(nèi)，經(jīng)主動脈根部和經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌冷心肌液保護供心，肺表面澆灌4 ℃生理鹽水。

1.2.2.2 受體手術配合 受體心肺切除主要采用心臟和兩肺分別切除法，保留部分右心房和左房后壁。供體心肺置入受體胸腔，右側(cè)肺經(jīng)受體的右膈神經(jīng)后通路放入右側(cè)胸腔，左側(cè)肺經(jīng)左膈神經(jīng)后通路放入左側(cè)胸腔，心臟位于心包腔內(nèi)。于右主支氣管上1～2個軟骨環(huán)處切斷供體氣管，并且修剪兩氣管端，用40prolene線連續(xù)縫合氣管膜部。采取雙靜脈吻合法，以60prolene線分別吻合前后腔靜脈。對比兩主動脈長度，剪掉多余的主動脈，用50prolene線連續(xù)褥式外翻縫合，第二層連續(xù)單純縫合，同時復溫。主動脈吻合完畢，開放前后腔靜脈，右心排氣，左心徹底排氣，給甲強龍1 g，開放主動脈，心臟復跳，恢復呼吸，吸入40～50%氧維持通氣，用異丙腎上腺素維持心率在100 次/min以上。其后按常規(guī)心臟手術程序完成手術。術中按時推注抗生素，嚴格無菌操作，控制室內(nèi)參觀人員，防止感染。密切觀察 ECG、CVP、MAP、SpO2、Bp、溫度、尿量等的變化并及時記錄，為合理使用血管活性藥提供依據(jù)。開放主動脈時做好出現(xiàn)室顫、循環(huán)意外的應急準備。轉(zhuǎn)流前中后抽取血標本進行生化血氣分析，調(diào)節(jié)酸堿平衡和血液稀釋度，補充電解質(zhì)，維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時回輸機器余血，提高血漿膠體滲透壓和 HCT，促進心臟功能的恢復。

2 結(jié)果

1號豬術畢心臟自動復跳，為竇性心律，存活126min。因后腔靜脈破裂，反復修補未能控制出血，失血性休克死亡；2號豬術畢經(jīng)5 ws電擊2次后仍未明確復跳，心電圖顯示為室顫，經(jīng)反復處理，最終未能復跳，18min后放棄；3號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，存活80min，后死于低心排出量綜合征；4號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，存活124min，也死于低心排出量綜合征；5號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，約5min后室顫，經(jīng)10 ws電擊除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，存活82min，死亡原因為急性肺水腫；6號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，存活378min，死亡原因為右心衰，肺部急性排斥反應；7號豬術畢開放主動脈后10 ws除顫1次復跳，竇性心律，后突發(fā)心跳驟停、肺水腫死亡，存活190min。

3 討論

心肺移植手術難度大、風險高、程序復雜、涉及部門和人員較多，這就要求高質(zhì)量的手術配合和相互協(xié)作，配備有經(jīng)驗的醫(yī)護人員，進行充分的術前準備，是手術成功的重要因素。參加手術的人員必須掌握相關的解剖學知識及手術配合的要點步驟，在思想上高度重視，物品準備齊全，爭分奪秒，反應敏捷，配合準確無誤，使手術過程有條不紊，縮短供體心肺冷熱缺血時間，提高手術成功率。

感染是心臟移植術后早期最常見的并發(fā)癥之一，是主要的致死原因。由于接受器官移植患者術后需用大量的免疫抑制劑，容易發(fā)生感染，故參加手術人員要自覺執(zhí)行無菌技術，手術間、手術器械、敷料及各種物品必需嚴格滅菌。進入手術間人員需控制在最少范圍，并戴好全封閉式的手術帽，更換無菌手術衣褲及換鞋。

供心供肺的保護是心肺移植手術的重點，在很大程度上供體器官的質(zhì)量決定了移植的成功與否。本研究中供體心肺均由麻醉醫(yī)師施行氣管插管行人工通氣并在維持較理想血流動力學狀態(tài)條件下采集，在移植術前2例心臟和第1例肺都使用冷血停搏液灌注，第2例肺灌注液為EC液，后5例心肺均改用自配HTK液灌注，保證了供體心肺的質(zhì)量，是手術成功的主要因素之一，正確掌握灌注液的量、速度、壓力和時間至關重要。為了保證移植成功，切除供體心肺和受體開胸應同時進行，縮短缺血時間。修剪后的供心供肺放入無菌冰鹽水中, 液面需浸沒供心，降低其代謝能量及耗氧量。吻合時經(jīng)常檢查，隨時向供心供肺表面添加冰泥。

小型豬對低溫耐受差，手術部位長時間暴露時需注意保溫，尤其在移植手術中[6]，實驗中進行嚴密的溫度檢測，保證其溫度并備好升降溫的急救措施也很重要。

[1]Lin H,Mo A,Zhang F,et al.Donor heart preservation in an empty beating state under mild hypothermia[J].Ann Thorac Surg,2010,89(5):518-523.

[2]卿恩明,王 鵬,王義軍,等.器官移植術與組織移植術麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:657.

Operation Cooperation on Yunnanminiature Pig Orthotopic Heart-lung Transplantation

WANG Fang1,SHU Yue2, ZHOU Yun-hui2,TANG Jing2,WANG Xiao-fang2,WU Jian3,JIANG Li-hong4
(1.Department of Anesthesia,Kunming Yan'an Hospital,Kunming ,Yunnan 650051,China; 2. Department of Anesthesia in Thoracic Surgery,Kunming Yan'an Hospital,Kunming,Yunnan 650051,China;3.Department of Thoracic Surgery Kunming Yan'an Hospital,Kunming,Yunnan 650051,China; 4.President's Office Kunming Yan'an Hospital,Kunming,Yunnan 650051,China)

Combined heart-lung transplantation; Procine;Yunnanmininture Pig;Operation cooperation

R332

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.005.012.02

〔Absrract〕Objective To explore an effective method for operation cooperation on yunnanminiature pig orthotopic heart lung transplantation. Methods 14 yunnanminiature pigs were researched from 2009 January to 2010 March. Results Operation process was stable, the donor heart-lung was kept good.7 cases were operated successfully, in which 6 cases were resuscitated successfully, had short-term survival and can achieve the research goal. Conclusion Positive and effective operation cooperation is an important factor for successfully management on yunnanminiature pig orthotopic heart lung transplantation.

2012－03－09

云南省科技廳科技計劃項目（2007CA005）。

王 芳(1968－ )，女，浙江諸暨市人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心胸外科麻醉工作。

蔣立虹，E mail：jianglihong2006@hotmail.com。

(本文編輯: 韓志濤)