劉小利，王雪燕，池余剛

（重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科 400013）

隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤的手術(shù)治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展，且生育前的子宮肌瘤剔除術(shù)增加，使得術(shù)后妊娠的女性增多。臨床醫(yī)生對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的預(yù)防意識已大大提高，但對腔鏡術(shù)后妊娠導(dǎo)致子宮破裂的認(rèn)識還顯不足。就此，本文回顧性分析了本院近5年來發(fā)生的3例子宮腔鏡術(shù)后妊娠自發(fā)性子宮破裂，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，32歲，因“停經(jīng)35＋5周，持續(xù)性下腹痛2h”入院?；颊咭颉安挥Y”在本院行體外受精－胚胎移植（IVF－ET）術(shù)，植入2枚胚胎。孕期產(chǎn)檢規(guī)范，入院查體：痛苦病容，腹肌緊張，宮底部壓痛明顯，無反跳痛，捫及不規(guī)律弱宮縮，胎心（140／142）次／分，肛診宮口未開，B超提示雙胎妊娠，胎盤位于后壁；血紅蛋白97g／L。入院前5d血紅蛋白116g／L。既往史：1年余前因“子宮肌瘤”在外院行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)（瘤體約5cm×6cm，位于宮底部）?？紤]子宮破裂，胎盤早剝不除外，急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血及凝血塊約500 mL，娩出兩女活嬰后，見子宮后壁廣泛膜狀粘連帶，后壁距宮底約2cm處有一個1cm×2cm大小的破口，有活動性出血，破口周邊肌層菲薄，有胎盤附著，遂行子宮破裂修補(bǔ)。術(shù)后6天患者痊愈出院。

病例2，女，25歲，因“停經(jīng)29周，下腹痛3h”?；颊咭颉安挥Y”在本院行IVF－ET術(shù)，植入2枚胚胎。后B超提示雙胎妊娠，羊水過多，雙胎輸血綜合征。孕期產(chǎn)檢規(guī)范，入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹隆，子宮張力較大，無明顯壓痛，未捫及明顯宮縮，胎心甲胎146次／分，乙胎150次／分，宮口未開。既往史：2年前曾在外院行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)（瘤體位于子宮后壁，大小不詳）。入院后患者腹痛逐漸加劇，因考慮“急性胰腺炎”可能，轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院，轉(zhuǎn)院當(dāng)天胎心消失，超聲提示腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)，急診剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹腔積血達(dá)2 000 mL，子宮底部見一長約15cm破口，破口處有胎盤組織附著，見明顯的活動性出血，術(shù)中行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。母親搶救成功，雙胎均胎死宮內(nèi)。

病例3，女，32歲，因“停經(jīng)30周，腹痛半天”入院。未正規(guī)產(chǎn)檢，入院查體：生命體征不平穩(wěn)，B超提示腹腔內(nèi)液性暗區(qū)，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)宮底后壁有一個5cm×3cm破口，見胎盤附著，腹腔積血達(dá)2 000mL。行子宮修補(bǔ)術(shù)。母親搶救成功，胎兒娩出后2天夭折。既往史：患者1年前曾2次宮腔鏡下子宮內(nèi)膜粘連分離術(shù)。

2 討 論

不育癥患者行宮腹腔鏡手術(shù)后能明顯提高妊娠率已是不爭的事實(shí)。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）存在出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時間短、手術(shù)并發(fā)癥少等方面優(yōu)勢，已經(jīng)成為有生育要求的子宮肌瘤合并不孕患者的首選治療方法。LM術(shù)后子宮破裂的發(fā)生率約為0.5%～1.5%［1］。宮腔鏡診治術(shù)，尤其是使用過電切者，術(shù)后妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險亦增加。

2.1 瘢痕子宮妊娠期破裂的高危因素 凡是引起子宮張力增加、誘發(fā)子宮收縮的妊娠并發(fā)癥均是瘢痕子宮破裂的高危因素，如巨大兒、雙胎、羊水過多、先兆早產(chǎn)、引產(chǎn)等。由于這些因素增加了子宮張力，在妊娠晚期血容量增加較快時，或在胎動頻繁、子宮收縮時，可造成對瘢痕部位的牽拉和壓迫，使脆弱的瘢痕組織逐漸發(fā)生破裂。本文前兩例患者均為雙胎妊娠，病例2還合并羊水過多，子宮張力明顯增加，且3例患者子宮破裂均發(fā)生于29～35周之間，此時正是孕婦血容量增加的高峰期。

2.2 LM與子宮破裂的相關(guān)因素及預(yù)防 通過復(fù)習(xí)多篇文獻(xiàn)，本文總結(jié)出以下幾點(diǎn)LM與子宮破裂的相關(guān)因素［2－4］。（1）局部組織破壞的深度：LM術(shù)中是否損傷內(nèi)膜是引起子宮破裂的高危因素；（2）術(shù)中取縱切口剔除肌瘤；（3）術(shù)中縫合不嚴(yán)密或僅縫合淺肌層；（4）能量器械的不恰當(dāng)使用：包括腹腔鏡下單極電刀剔除漿膜下肌瘤及術(shù)中過度電凝。

因此，LM術(shù)中盡量避免進(jìn)入宮腔，且采取橫切口剔除肌瘤為宜，以減少對子宮肌層結(jié)構(gòu)的影響；充分縫合關(guān)閉瘤腔、防止子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)感染或血腫，對于較深的創(chuàng)面，應(yīng)采用分層縫合，尤其是穿透宮腔者，子宮內(nèi)膜應(yīng)單獨(dú)一層縫合；縫合材料以合成的可吸收線為好，減少組織反應(yīng)；術(shù)中盡量使用雙極電凝，減少熱傳導(dǎo)，超聲刀熱傳導(dǎo)亦較少，也比較安全。而單極電凝的熱傳導(dǎo)可能引起子宮肌層的遲發(fā)性壞死；術(shù)中避免過度電凝，過度電凝使邊緣組織對合欠佳、子宮壁肌纖維組織增生、子宮肌纖維的彈性及擴(kuò)張性減弱，可能導(dǎo)致子宮傷口愈合不良。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)傷口邊緣電凝時間過長，熱能引起組織發(fā)黑，則應(yīng)修剪邊緣，減少傷口愈合延遲的可能。病例1挖除肌瘤較大，對局部組織破壞較深；病例3宮腔粘連分離2次，說明宮腔粘連重，曾有宮腔鏡下電切史，且兩例患者術(shù)后至妊娠間隔時間均較短，故容易發(fā)生子宮破裂。

2.3 LM術(shù)后重視對瘢痕破裂風(fēng)險的評估及孕期保健 國外有學(xué)者提出妊娠前兩次腹腔鏡檢查，同時采用亞甲藍(lán)試驗(yàn)評估瘢痕厚薄及特性或行MRI評估子宮瘢痕，指導(dǎo)妊娠［5］。還有學(xué)者提出妊娠晚期應(yīng)用三維多普勒超聲來評估LM術(shù)后血管灌注傷口愈合情況。通過對阻力指數(shù)、動脈搏動指數(shù)、子宮動脈的流速峰值、血管化指數(shù)、流動指數(shù)以及子宮組織、非手術(shù)區(qū)域、接受治療的子宮肌層的血管化流動指數(shù)等指標(biāo)的分析來評估，如灌注情況良好則預(yù)示傷口愈合和血腫吸收較好［6］。LM術(shù)后孕婦應(yīng)列為高危妊娠管理，孕期定期監(jiān)測，孕晚期建議臥床休息，嚴(yán)密觀察子宮張力及宮縮情況，若有早產(chǎn)征兆，應(yīng)積極予以抑制宮縮治療。同時結(jié)合超聲動態(tài)了解胎兒大小、羊水情況，瘢痕的厚度、連續(xù)性及血流情況，注意先兆子宮破裂的臨床癥狀。對于存在瘢痕部位發(fā)生破裂高風(fēng)險的孕婦應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前1～2周入院實(shí)施計劃分娩。

本文3例患者均以腹痛入院，病例1伴有血紅蛋白明顯下降，提示內(nèi)出血可能，考慮孕周近足月，及時剖宮產(chǎn)術(shù)，獲得了良好的母兒結(jié)局。病例2和病例3因病情較隱匿，未能及時診斷子宮破裂，盡管母親搶救成功，但圍產(chǎn)兒結(jié)局不良，病例2因子宮破口太大，母親永久生育功能。病例3無正規(guī)產(chǎn)檢，未能及早發(fā)現(xiàn)病情，也是其結(jié)局不良的原因之一。因此，對于子宮曾有腔鏡手術(shù)史的孕婦出現(xiàn)反復(fù)固定部位腹痛應(yīng)警惕子宮破裂可能。臨床上不能完全除外子宮破裂，而估計胎兒已成熟或可存活時，積極終止妊娠是非常必要的。有腔鏡手術(shù)史不孕患者輔助生殖受孕，如果為多胎妊娠，是否可以進(jìn)行選擇性減胎保留單胎妊娠，以減少子宮的張力，避免嚴(yán)重并發(fā)癥子宮破裂的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局，這是一個值得商榷的預(yù)防措施。

［1］ 解勝蘭，崔彥芬，楊曉慶，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠致子宮破裂1例［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（8）：620.

［2］ Kumakiri J，Takeuchi H，Itoh S，et al.Prospective evaluation for the feasibility and safety of vaginal birth after laparoscopic myomectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15（4）：420－424.

［3］ Makino S，Tanaka T，Hoh S，et al.Prospective comparison of delivery outcomes of vaginal birth after cesarean section versus laparoscopic myomectomy［J］.J Obstet Gynaecol Res，2008，34（6）：952－956.

［4］ Parker WH，Iacampo K，Long T.Uterine rupture after laparoscopic removal of a pedunculated myoma［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（3）：362－364.

［5］ Dubuisso JB，F(xiàn)auconnier A，Babaki－Fard K，et al.Laparoscopic myomectomy：a current view［J］.Hum Reprod Update，2000，6（6）：588－594.

［6］ Chang WC，Chang DY，Huang SC，et al.Use of three dimensional ultrasonography in the evaluation of uterine perfusion and healing after laparoscopic myomectomy［J］.Fertil Steril，2009，92（3）：1110－1115.