杜建文 李旭東 陳升愷 李潮杰 李創(chuàng)鵬 楊華偉 阮新民 陳秋雄

經(jīng)導(dǎo)管治療先天性心臟病已經(jīng)廣泛被應(yīng)用在臨床中，多種單純型的先天性心臟病皆能得到較好的治療效果，包括室間隔缺損（VSD）、肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）、二尖瓣狹窄（MS）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、房間隔缺損（ASD）等，優(yōu)于傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療。本文通過觀察探討經(jīng)導(dǎo)管同期治療復(fù)合型先天性心臟病的臨床療效，總結(jié)其臨床可行性及意義如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月～2012月3月期間在廣東省中醫(yī)院住院，診斷為復(fù)合型先天性心臟病的患者31例，其中男15例，女16例，年齡在2.5～69歲，平均年齡為（17.7±11.3）歲，均經(jīng)心電圖、心臟彩超、CT、X線檢查確診，其中ASD合并VSD19例，合并PS10例，合并MS（Lutembacher綜合征）2例，均采取經(jīng)導(dǎo)管同期治療，對(duì)其臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 治療方法 成人采取2%的利多卡因局麻，小兒采取氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，分別對(duì)右股動(dòng)、靜脈進(jìn)行穿刺，常規(guī)進(jìn)行左、右心導(dǎo)管的檢查，按照單純型CHD的介入治療方式，經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖及X線引導(dǎo)下，進(jìn)行介入治療。對(duì)于ASD合并VSD的患者，給予先采取VSD封堵術(shù)治療后，再采取ASD封堵術(shù)；對(duì)于ASD合并PS的患者，給予先采取肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBPV)治療后，再采取ASD封堵術(shù)；對(duì)于ASD合并PDA的患者，給予先采取PDA封堵術(shù)治療后，再采取ASD封堵術(shù)；對(duì)于合并MS的患者，給予先采取二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)治療后，再采取ASD封堵術(shù)。術(shù)中給予靜脈注入100U/kg的肝素，術(shù)后給予口服3～5mg/kg的阿司匹林，并給予靜脈滴注抗生素抗感染治療6個(gè)月[1]。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后的臨床癥狀、體征及心電圖、超聲造影、CT、X線檢查結(jié)果，制定以下療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：經(jīng)治療后患者的臨床癥狀及體征消失，術(shù)后超聲、CT、X線檢查無血管狹窄、缺損等異常，心電圖及超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常；有效：經(jīng)治療后患者的臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，術(shù)后超聲、CT、X線檢查可見少數(shù)血管狹窄、缺損等異常，心電圖及超聲心動(dòng)圖好轉(zhuǎn)；無效：經(jīng)治療后患者的臨床癥狀及體征無改善，術(shù)后超聲、CT、X線檢查可見血管仍有異常，心電圖及超聲心動(dòng)圖無改善[2]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組治療前后的跨肺動(dòng)脈瓣平均壓數(shù)據(jù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件處理，計(jì)量單位采取±s表示，期間采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者皆為一次性治療成功，顯效15例，有效16例，無效0例，隨訪一年無并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡案例，總有效率為100%。其中應(yīng)用ASD封堵器置入治療的患者有17例，通過TTE進(jìn)行ASD最大測(cè)量徑為5.3～30mm，平均直徑為（17.5±8.4）mm；應(yīng)用封堵器的直徑在9～36mm，平均直徑為（21.7±10.3）mm。術(shù)后通過TTE進(jìn)行ASD封堵器置入的位置良好，可見無殘余分流。應(yīng)用VSD封堵器置入治療的患者有14例，通過左心室超聲造影測(cè)量VSD的最大直徑在4.3～14.3mm，平均直徑為（9.9±5.0）mm；應(yīng)用VSD封堵器的直徑在6～18mm，平均直徑為（9.8±4.3）mm；31例患者皆VSD封堵成功，無1例出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流和VSD殘余分流。其中ASD合并VSD、MS21例，經(jīng)超聲造影可見PDA的最窄部位直徑在3～8mm，平均直徑為（4.2±1.3）mm，選擇應(yīng)用封堵器直徑在6～14mm，平均直徑為（7.4±2.3）mm，術(shù)后采取降主動(dòng)脈造影檢查可見無殘余分流影像；其中ASD或PDA合并PS有10例，皆給予PBPV術(shù)治療，使用的是Inove球囊擴(kuò)張方式，治療前后跨肺動(dòng)脈瓣的平均壓差分別為（56.5±15.3）mmHg、（13.2±9.0）mmHg，治療前后的跨肺動(dòng)脈瓣平均壓比較存在明顯差異（t=12.3768，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

對(duì)于復(fù)合型先天性心臟病的介入治療方法是以單純型先天性心臟病的介入治療方法作為基礎(chǔ)的[3]，復(fù)合型先天性心臟病的介入治療各類型技術(shù)與個(gè)別的單純型病變比較無特殊性，但也有其獨(dú)自的技術(shù)性，而并非單純的操作相加。本文使用經(jīng)導(dǎo)管同期治療復(fù)合型先天性心臟病的總有效率為100%，采取的是先對(duì)瓣膜狹窄進(jìn)行糾正后，再行瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)或行封堵術(shù)。在本文中對(duì)合并有2種或以上畸形復(fù)合型的新天性心臟病患者，對(duì)于ASD合并VSD的患者，給予先采取VSD封堵術(shù)治療后，再采取ASD封堵術(shù)；對(duì)于ASD合并PS的患者，給予先采取肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBPV)治療后，再采取ASD封堵術(shù)；對(duì)于ASD合并PDA的患者，給予先采取PDA封堵術(shù)治療后，再采取ASD封堵術(shù)；對(duì)于合并MS的患者，給予先采取二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)治療后，再采取ASD封堵術(shù)，治療前后跨肺動(dòng)脈瓣的平均壓差分別為（56.5±15.3）mmHg、（13.2±9.0）mmHg，治療前后的跨肺動(dòng)脈瓣平均壓比較存在明顯差異，表明先對(duì)瓣膜狹窄進(jìn)行糾正后，再行瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)或行封堵術(shù)的治療策略，能夠有效促介入治療復(fù)合型先天性心臟病成功率提高。

目前，針對(duì)PDA、ASD、PS的介入治療技術(shù)相對(duì)純熟[4]，在合理選擇適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，其成功率較高，局部的解剖結(jié)構(gòu)具有一定的缺損變異多樣性與復(fù)雜性[5]，雖然在術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行超聲檢查的篩選，依然會(huì)有極少的患者在置入封堵器后，對(duì)三尖瓣或主動(dòng)脈瓣的啟閉有影響，或者是病情嚴(yán)重的患者僅可將封堵器回收，不得不放棄封堵，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，此時(shí)，應(yīng)注意無需進(jìn)行其余的畸形糾治[6]。再者，此手術(shù)方案還展示出后期的操作對(duì)前期治療無影響的優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管同期治療復(fù)合型先天性心臟病的臨床療效理想，注意在操作中減少導(dǎo)絲或?qū)Ч軐?duì)ASD封堵裝置的影響，減少并發(fā)癥發(fā)生，以提高安全性。

[1]陳旭華,徐巖,許邦龍,等.經(jīng)導(dǎo)管同期治療復(fù)合型先天性心臟病的安全性及療效觀察[J].臨床心血管病雜志，2009，25（4）：287-289.

[2]周靜文，伍偉鋒，黃凱,等.國產(chǎn)封堵器經(jīng)導(dǎo)管同期治療復(fù)合型先天性心臟病療效探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25（3）：397-399,

[3]戴汝平.先天性心臟病介入治療現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J],中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(1)：1-3.

[4]Chen J,Han M,Manisastry SM,et al.Molecular effects of lithium exposure during mouse and chick gastrulation and subsequent valve dysmorphogenesis[J].Birth Defects Research,2008,82(7):508-518.

[5]Basavarajaiah S,Wilson M,Whyte G,et al.Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in highly trained athletes: relevance to preparticipation screening[J].Journal of the American College of Cardiology,2008,51(10):1033-1039.

[6]Mahtab EA,Wijffels MC,Van-Den-Akker NM,et al.Cardiac malformations and myocardial abnormalities in podoplanin knockout mouse embryos: Correlation with abnormal epicardial development[J].Developmental Dynamics,2008,237(3):847-857.