高 倩，指導(dǎo)：李健

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.蘇州市中醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 蘇州 215000)

近年來調(diào)控惡性腫瘤微環(huán)境已成為腫瘤研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)領(lǐng)域。通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境來誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、延緩腫瘤發(fā)展已成為腫瘤治療的一個(gè)重要手段。其中腫瘤免疫微環(huán)境的研究尤為受到重視，中醫(yī)藥對(duì)腫瘤免疫微環(huán)境的調(diào)控作用也越來越受到關(guān)注。本文就近年來中醫(yī)藥對(duì)于胃癌微環(huán)境免疫效應(yīng)影響研究進(jìn)展，作一綜述。

1 中醫(yī)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)本無胃癌病名，但祖國(guó)醫(yī)學(xué)早己對(duì)胃癌有所認(rèn)識(shí)，從臨床癥狀來看，胃癌大致屬于“胃積”“胃脘痛”“反胃”“噎膈”等范疇。有關(guān)胃癌的癥狀描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·陰陽(yáng)別論篇》：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈”；《素問·至真要大論篇》：“胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通”。張仲景在《金匱要略》中稱之為“反胃”，表現(xiàn)為“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化”。一般認(rèn)為本病多因飲食失節(jié)、憂思過度、脾胃受損、運(yùn)化失常，氣結(jié)痰凝而發(fā)生。胃癌的形成基礎(chǔ)是正虛，而腫塊最終形成的病機(jī)關(guān)鍵是痰濁內(nèi)阻[1-2]。

2 胃癌免疫微環(huán)境的建立

機(jī)體具有免疫監(jiān)督機(jī)制，它能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞，有效清除或者控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，使機(jī)體長(zhǎng)期處于無瘤狀態(tài)。但是，還有不少免疫系統(tǒng)健康的個(gè)體發(fā)生了惡性生長(zhǎng)的腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞在與機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用的過程中，不僅會(huì)不斷發(fā)生突變，產(chǎn)生新的變種的腫瘤細(xì)胞來逃避機(jī)體免疫的攻擊，還會(huì)獲得對(duì)免疫監(jiān)視的抗性，甚至是對(duì)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的抑制能力，從而不受限制地快速擴(kuò)增，以至最后發(fā)生臨床可見的腫瘤。大量臨床證據(jù)顯示: 臨床腫瘤組織處于免疫抑制環(huán)境，浸潤(rùn)的免疫效應(yīng)細(xì)胞表現(xiàn)為不同程度的免疫功能低下，甚至是嚴(yán)重缺陷。腫瘤細(xì)胞幾乎可以利用免疫系統(tǒng)自身的所有負(fù)調(diào)控機(jī)制，建立起腫瘤微環(huán)境的免疫抑制網(wǎng)絡(luò)[3]。

3 中醫(yī)藥對(duì)免疫效應(yīng)的影響

3.1 提高CD4+CD8+效應(yīng)細(xì)胞表達(dá) 研究表明，機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)主要是由CD8+T細(xì)胞承擔(dān),它可識(shí)別由自身MHC-I呈遞的自身抗原，而以這種方式呈遞的外源性抗原將被清除。[4]在正常的狀況下，CD8+T細(xì)胞接受抗原提呈細(xì)胞提供的雙刺激信號(hào)而被激活，遷徙到腫瘤組織部位，發(fā)揮特異性細(xì)胞毒效應(yīng)，釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)，如穿孔素破壞細(xì)胞膜，顆粒酶進(jìn)入靶細(xì)胞降解DNA；或通過表達(dá)FasL與靶細(xì)胞的Fas結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；也可合成分泌細(xì)胞因子，如IFN-γ、TNF-α和TNF-β等發(fā)揮免疫效應(yīng)[5]。有研究[6]表明，胃癌組浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞CD8+T的表達(dá)明顯高于慢性胃炎組和胃息肉組。并且,CD8+T細(xì)胞高水平組胃癌死亡風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢(shì)，提示CD8+T細(xì)胞可能是胃癌患者生存期重要的影響因素。而PD-LI、B7-H4等分子均為負(fù)性調(diào)節(jié)因子,能夠抑制CD8+T細(xì)胞在腫瘤組織中的表達(dá)，從而破壞機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)督功能，為腫瘤的免疫逃逸提供必要的條件[7]。從而導(dǎo)致了患者免疫功能的下降，生存期的縮短。

由洪永貴等[8]進(jìn)行的復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療治療晚期胃癌的臨床觀察中,對(duì)照組使用多西他賽第1、8天給藥，奧沙利鉑第l天給藥，氟尿嘧啶第1～5天給藥，21 d為1周期，而治療組在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方苦參注射液，每日1次，從化療開始的第1天開始連用2周。治療兩周期評(píng)定近期療效、生活質(zhì)量、及毒副反應(yīng)。結(jié)果顯示，2組患者化療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,化療后治療組高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 降低Treg細(xì)胞免疫抑制 目前，Treg細(xì)胞在腫瘤細(xì)胞免疫逃逸和腫瘤發(fā)生中的作用越來越受到關(guān)注，它分為天然產(chǎn)生的CD4+CD25+Treg(自然調(diào)節(jié)性T細(xì)胞,nTreg)和誘導(dǎo)產(chǎn)生的適應(yīng)性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(aTreg或iTreg)，如Th3、Tr1細(xì)胞。CD25在T細(xì)胞獲得雙重信號(hào)后組成性表達(dá)，是T細(xì)胞活化標(biāo)志之一，因而效應(yīng)性CD4+CD25+T細(xì)胞和nTreg曾難以區(qū)分，后來發(fā)現(xiàn)nTreg除表達(dá)CD4和CD25，還表達(dá)FoxP3,它是nTreg發(fā)育的重要調(diào)控元件[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)Treg中高表達(dá)Foxp3蛋白，且Foxp3表達(dá)與COX-2具有相關(guān)性，Treg抑制效應(yīng)T細(xì)胞的反應(yīng)可被COX抑制劑和PGE2受體特異性拮抗劑來逆轉(zhuǎn)。因此，證實(shí)了腫瘤浸潤(rùn)Treg具有高表達(dá)Foxp3，它們?cè)谖赴┪h(huán)境中可通過COX-2-PGE2途徑來對(duì)效應(yīng)性T細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制作用。從于明薇等[11]的研究發(fā)現(xiàn),中藥蘇木+黃芪有較好的抑瘤、抗轉(zhuǎn)移、下調(diào)CD4+CD25+細(xì)胞及相關(guān)調(diào)控分子表達(dá)的作用,提示蘇木+黃芪可通過影響荷瘤小鼠調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及相關(guān)調(diào)控分子表達(dá)改善體內(nèi)存在的免疫耐受狀態(tài)，而其在淋巴組織和腫瘤微環(huán)境中都表現(xiàn)出作用，也為中藥的全身調(diào)節(jié)特點(diǎn)提供了佐證。

3.3 對(duì)細(xì)胞因子IL-10、TGF-β的免疫調(diào)節(jié)作用 細(xì)胞免疫在胃癌的發(fā)生過程中起重要作用，而細(xì)胞因子作為細(xì)胞免疫的主導(dǎo)，參與疾病的發(fā)展過程，主要的細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等，目前研究較為深入的有IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、EGF、TGF、MMP等，與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[12]。其中，IL-10是一種具有多向生物活性的免疫抑制因子和抗炎因子，IL-10作為Th2的代表因子，因其對(duì)Th1型細(xì)胞促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生有抑制作用,可促進(jìn)B細(xì)胞增殖與分化及與炎癥、腫瘤等發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性受到廣泛關(guān)注[13]。于慶生等[14]運(yùn)用中藥芪黃煎劑對(duì)大鼠胃癌術(shù)后早期免疫功能的調(diào)控進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周，芪黃煎劑小腸內(nèi)滴注的大鼠其抗炎細(xì)胞因子(IL-2、IL-4、IL-10)的水平均高于對(duì)照組，同時(shí)降低促炎細(xì)胞因子的水平，這有效的提高了機(jī)體的免疫力，體現(xiàn)了治療應(yīng)當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)則重在健脾和胃，培補(bǔ)后天之本，使其氣血生化有源；攻則重在通里攻下,蕩滌六腑，推陳出新。而TGF-β是一種多功能蛋白質(zhì)，可以影響多種細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、調(diào)節(jié)等功能，研究最多的是TGF-β1。TGF-β1通過其信號(hào)傳導(dǎo)通路使細(xì)胞停止在G1期抑制細(xì)胞增殖，它可能通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡而發(fā)揮生長(zhǎng)抑制作用，抑制上皮細(xì)胞及胃癌、腸癌和乳腺癌等腫瘤的生長(zhǎng)[15]。楊晶等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，胃癌組織中TGF-β1陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于正常胃組織，并且腫瘤分化程度越低，陽(yáng)性表達(dá)率越高，說明TGF-β1在胃癌組織惡性轉(zhuǎn)化中可能起某種作用。認(rèn)為可能的機(jī)制是胃癌細(xì)胞喪失了對(duì)TGF-β1的敏感性，逃脫TGF-β1誘導(dǎo)的凋亡，而呈惡性增殖，從而促使胃癌發(fā)生。

3.4 提高固有免疫NK細(xì)胞的作用 固有免疫是生物體在長(zhǎng)期種系進(jìn)化過程中形成的一系列防御機(jī)制，可對(duì)侵入病原體迅速應(yīng)答，產(chǎn)生非特異性抗感染免疫，其中NK細(xì)胞就是具有多種免疫學(xué)功能的淋巴樣細(xì)胞[17]。NK細(xì)胞是在腫瘤早期發(fā)揮作用的效應(yīng)細(xì)胞，不需要預(yù)先接觸抗原，無MHC限制性,不依賴抗體或補(bǔ)體即可直接殺傷MHCI類分子表達(dá)低下或缺如的腫瘤細(xì)胞，被稱為抵抗腫瘤生長(zhǎng)的第一道防線[18]。NK細(xì)胞不僅能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，而且能通過釋放細(xì)胞因子活化和調(diào)節(jié)其他效應(yīng)細(xì)胞間接發(fā)揮抗腫瘤作用。NK細(xì)胞通過釋放細(xì)胞因子(如干擾素-γ)的產(chǎn)生，有助于樹突狀細(xì)胞的成熟和遷移到淋巴結(jié)，并且有助于Th1細(xì)胞分化，而Th1細(xì)胞能夠有效起到抗腫瘤細(xì)胞的作用[19]。研究[20]指出，NK細(xì)胞數(shù)量的改變與胃癌的組織病理學(xué)類型無直接關(guān)系,而與胃癌的新TNM分期有關(guān)，分期越晚，NK細(xì)胞數(shù)量越低，即體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞越多、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多越遠(yuǎn)，患者的外周血細(xì)胞免疫功能越為低下。張聲等[21]也證實(shí)了TNMⅢ～Ⅳ期的胃癌患者NK細(xì)胞多量浸潤(rùn)者的5年生存率高于相同TNM分期NK細(xì)胞少量或中量浸潤(rùn)者，表明了在胃癌患者中，腫瘤細(xì)胞間NK細(xì)胞多量浸潤(rùn)與較好的預(yù)后有關(guān)。席孝賢等[22]研究中藥提取物姬松茸菌孢多糖對(duì)胃癌大鼠NK細(xì)胞的調(diào)節(jié)及抑瘤作用，結(jié)果證實(shí)與模型對(duì)照組比較，中藥組NK細(xì)胞活性提高，并且與劑量成正相關(guān)，同時(shí)，中藥組抑瘤率也隨劑量增加而增加。進(jìn)一步驗(yàn)證了中藥在提高NK細(xì)胞活性，提高機(jī)體免疫應(yīng)答方面起到了重要的作用。

3.5 影響基因蛋白的表達(dá) 胃癌的發(fā)生發(fā)展與多基因積累性改變密切相關(guān)，其中p53基因成為近年來的研究熱點(diǎn)。人類p53基因定位于17p13.1，其編碼的p53蛋白生物學(xué)功能主要包括細(xì)胞周期負(fù)調(diào)控、DNA復(fù)制與修復(fù)、細(xì)胞凋亡、抑制血管生成以及促進(jìn)細(xì)胞向終末分化等[23]。p53基因分為野生型和突變型，野生型p53基因的主要生物學(xué)功能為引起細(xì)胞周期阻滯、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和促進(jìn)分化，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)起負(fù)調(diào)控作用。而因基因脫失或突變產(chǎn)生的突變型p53蛋白，則對(duì)細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化起促進(jìn)作用，抑制細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[24]。有報(bào)道[25]指出，在正常胃黏膜、萎縮性胃炎伴腸上皮化生、萎縮性胃炎伴不典型增生、胃癌各組中，p53陽(yáng)性表達(dá)率呈逐漸增加的趨勢(shì),提示p53基因突變及p53蛋白異常表達(dá)是胃癌癌變的重要分子事件。更有研究[26]指出,胃癌患者p53蛋白的陽(yáng)性表達(dá)率及表達(dá)水平均為脾虛組高于非脾虛組，組間比較均有顯著性差異，說明疾病相同、證不相同,則基因表達(dá)水平不同。閔存云等[27]的研究胃癌細(xì)胞的生長(zhǎng)以及p53的表達(dá)，結(jié)果益氣活血中藥(黨參、水蛭、五靈脂等)與對(duì)照組比較，用藥組胃癌細(xì)胞的生長(zhǎng)及細(xì)胞周期明顯改變(P<0.05)，p53的表達(dá)明顯減弱。白吉慶等[28]的報(bào)道也證實(shí)了藤梨根提取物能夠抑制人胃癌細(xì)胞SGC-7901p53基因的表達(dá)。

4 展望

在胃癌微環(huán)境中，中醫(yī)中藥對(duì)上述的機(jī)制共同作用，形成了特有腫瘤局部免疫應(yīng)答模式。中醫(yī)藥不再局限于干預(yù)腫瘤細(xì)胞本身，而將研究重點(diǎn)置于腫瘤微環(huán)境上，這是中醫(yī)對(duì)整體觀念的把握與西醫(yī)對(duì)腫瘤微觀環(huán)境認(rèn)識(shí)的完美結(jié)合，具有重大的研究?jī)r(jià)值，也將為腫瘤的防治提供新的路徑。然而，在研究的過程中，仍然存在一些有待解決的問題。1)如何在眾多中藥中選取抗腫瘤藥物，并提取出有效成分，明確其發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。2)如何運(yùn)用現(xiàn)代高科技手段與祖國(guó)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，明確其影響腫瘤微環(huán)境的作用機(jī)理。3)如何進(jìn)行有效的中藥配伍，使得中藥新劑型更加方便有效的應(yīng)用于臨床。相信這些問題，通過我們科學(xué)化、規(guī)范化的學(xué)習(xí)與研究，在不久的將來都會(huì)迎刃而解，為腫瘤治療開辟新的道路。

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