周臘梅，陶 娟

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕病科，江蘇 無錫 214000)

桂枝芍藥知母湯見于《金匱要略·中風(fēng)·歷節(jié)篇》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體羸 ，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。主治疼痛遍歷節(jié)反復(fù)發(fā)作，多出現(xiàn)身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大或變形，劇烈疼痛，或發(fā)熱不解等癥，這與活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)相似。共9味藥物,由“桂枝四兩、白芍三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩、防風(fēng)四兩、附子二枚”組成，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱功效，是臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要方劑。方中桂枝為主藥，善于溫經(jīng)通脈，解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；防風(fēng)祛風(fēng)，白術(shù)健脾除濕，制附子溫腎助陽，散寒止痛；麻黃、附子、桂枝合用，溫陽散寒、祛風(fēng)止痛；防風(fēng)、麻黃祛風(fēng)解表，解痙止痛；附子、白術(shù)散寒除濕；知母、芍藥清熱養(yǎng)陰；生姜、白術(shù)、甘草健脾祛濕和胃；甘草與芍藥相配緩急止痛。桂枝、芍藥、知母、甘草合用，養(yǎng)陰清熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

1 基礎(chǔ)研究

桂枝芍藥知母湯可減少致痛因子產(chǎn)生，抑制炎癥細(xì)胞因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，抑制破骨細(xì)胞活化，從而對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有多方面的調(diào)節(jié)作用。許家騮等[1]觀察到桂枝芍藥知母湯明顯抑制醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)和大鼠棉球肉芽腫組織增生，降低小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性，顯著抑制AA大鼠原發(fā)性足腫脹及繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，可明顯降低AA大鼠炎性組織中PGE2的含量,具有顯著抑制炎癥反應(yīng)及鎮(zhèn)痛作用。趙慧等[2]觀察到桂枝芍藥知母湯可降低CIA大鼠血清中異常增高的TNF-α、IL-1β濃度,從而抑制或控制RA病情發(fā)展。余闐等[3]發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯濃縮液可明顯減輕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜增殖的病理改變，并可使體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)組RA大鼠Bcl-2、p53表達(dá)下降，F(xiàn)as表達(dá)上調(diào)，細(xì)胞凋亡增加，誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞調(diào)亡,從而恢復(fù)細(xì)胞增生與凋亡的平衡。余方流等[4]觀察到桂枝芍藥知母湯用藥4周后，明顯增加模型大鼠體質(zhì)量增長(zhǎng)速度，減輕關(guān)節(jié)腫脹程度,使關(guān)節(jié)指數(shù)減小，(P<0.05或P<0.01)。模型大鼠血清TNF-a水平降低，免疫組化染色鏡檢顯示大鼠膝關(guān)節(jié)滑膜組織Bcl-2陽性細(xì)胞數(shù)減少，陽性細(xì)胞著色強(qiáng)度減弱(P<0.05或P<0.01)，關(guān)節(jié)滑膜組織RANKL表達(dá)下降(P<0.01)?？擅黠@減輕關(guān)節(jié)滑膜組織的炎癥反應(yīng)以及細(xì)胞增生，并通過降低RANKL表達(dá)，從而抑制破骨細(xì)胞的分化,達(dá)到緩解和控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情，桂枝芍藥知母湯對(duì)免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)損傷有治療和保護(hù)作用[4-5]。張琦等[6]發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯有改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情和癥狀,抑制T淋巴細(xì)胞增殖作用，減少T細(xì)胞的激活及其一系列免疫介質(zhì)的釋放，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，防止關(guān)節(jié)損傷而達(dá)到治療作用。另外，桂枝芍藥知母湯還具有抗炎、抗貧血，改善細(xì)胞中抗氧化酶活性的作用[7]。

2 臨床研究

桂枝芍藥知母湯具有減輕炎癥活動(dòng)，抑制免疫，改善微循環(huán)作用，從而減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及抑制免疫作用，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的整體調(diào)節(jié)具有重要作用。劉學(xué)義等[8]觀察到桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，全血黏度血漿黏度,紅細(xì)胞電泳時(shí)間均有明顯下降,具有改善血液流變學(xué)。余闐等[9]觀察桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者208例，IgG、IgA、IgM治療后明顯下降，關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，提示具有一定的免疫抑制作用。謝斌等[10]發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯可改善臨床癥狀、體征及炎癥指標(biāo)血沉、C反應(yīng)蛋白，患者IgG、IgA、RF較治療前也有所下降。目前中醫(yī)藥對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療主要注重患者整體調(diào)節(jié)，其作用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的具體機(jī)制尚不明確，因此需進(jìn)一步從細(xì)胞、分子、基因水平研究其對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制。桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效肯定、具有一定臨床研究?jī)r(jià)值，現(xiàn)代藥理研究表明，具有調(diào)節(jié)免疫、抗感染、鎮(zhèn)痛的功效，其對(duì)人體免疫功能、致炎因子、血液循環(huán)的作用機(jī)制尚不明確，尚缺乏長(zhǎng)期療效觀察的報(bào)道。桂枝芍藥知母湯作用機(jī)制研究為中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，為進(jìn)一步繼承、驗(yàn)證、發(fā)揚(yáng)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提供新的理論依據(jù)。

[1]許家騮,羅霄山,張誠(chéng)光.桂枝芍藥知母湯抗風(fēng)濕的藥效學(xué)研究[J].中藥材,2003,26(9):662-664.

[2]趙慧,顧立剛,陳小軍.桂枝芍藥知母湯對(duì)型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠血清腫瘤壞死因子-a白細(xì)胞介素1活性的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(11):27.

[3]余闐,卿茂盛,林遠(yuǎn)方,等.桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,16(2):87-88.

[4]余方流,董群.桂枝芍藥知母湯對(duì)免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠TNF-a與Bcl-2表達(dá)的影響[J].中藥材,2008,31(12):1852-1855.

[5]余方流,董群.桂枝芍藥知母湯對(duì)免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠TNF-a與RANKL表達(dá)的影響[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,27(5):324-327.

[6]張琦,吳轟,江泳,等.桂枝芍藥知母湯對(duì)轉(zhuǎn)基因小鼠膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎CRP、IL-2的影響[J].中醫(yī)雜志,2005,46(11):854-856.

[7]余方流,董群.桂枝芍藥知母湯對(duì)免疫性關(guān)節(jié)炎治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2008,14(8):41-44.

[8]劉學(xué)義,俞平.桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎83例[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25(4):23-24.

[9]余闐,卿茂盛,肖偉.桂枝芍藥知母湯對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞凋亡的基因調(diào)控的實(shí)驗(yàn)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(2):18-20.

[10]謝斌,田雪飛.桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎60例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,23(5):49-51.