楊 雙，權(quán)隆芳，指導(dǎo)：曠云祥

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，具有把水谷(飲食物)化為精微，并將精微物質(zhì)供養(yǎng)全身的生理功能，這對(duì)整個(gè)人體的生命活動(dòng)起著至關(guān)重要的作用，因此，脾被稱為“后天之本”。脾氣虛弱，運(yùn)化失司，氣血生化不足，則人體的整個(gè)免疫能力也會(huì)隨之下降，所以容易感受外邪，而成脾虛基礎(chǔ)上的外感病。臨床上，這一情況極為常見。本文就脾虛外感的相關(guān)問題作一探討。

1 李東垣論脾虛外感

金元四大家之一的李東垣倡導(dǎo)“百病皆由脾胃衰而生也”[1]之論,認(rèn)為脾胃內(nèi)傷是各種疾病的病理基礎(chǔ)。李東垣所謂的“百病”，當(dāng)然也包括外感病在內(nèi)。

1.1 脾虛外感的病機(jī) 關(guān)于脾胃不足而得外感病的機(jī)理,李東垣是這樣論述的[2]：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也”。簡單地說，就是：脾胃虛弱，中氣下陷，正氣不足，衛(wèi)外不固，所以容易感受風(fēng)寒，而得外感病。

1.2 脾虛外感的辨治 關(guān)于其辨治，李氏在《內(nèi)外傷辨惑》“(補(bǔ)中益氣湯)四時(shí)用藥加減法”中指出[2]:“以手捫之而肌表熱者，表證也。只服補(bǔ)中益氣湯一二服，得微汗則已。非正發(fā)汗，乃陰陽氣和，自然汗出也?！彼J(rèn)為，患者如果本身有脾胃內(nèi)傷的病理基礎(chǔ)(如癥見少氣懶言，四肢無力，困倦少食，飲食乏味等),又見外感病之初的表現(xiàn)(如初起發(fā)熱、惡寒等癥)；這個(gè)時(shí)候，應(yīng)當(dāng)用手觸診患者的肌膚,如果肌表發(fā)熱，則為脾虛外感之“表證”，可用補(bǔ)中益氣湯治療。李東垣認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯之所以能夠治療脾虛外感，其機(jī)理不在解表發(fā)汗,而在鼓舞正氣,正氣充足，自然就能夠驅(qū)除外邪，達(dá)到“自然汗出”的效果。

2 張仲景論脾虛外感

由于在中醫(yī)史上，李東垣獨(dú)重脾胃，其學(xué)術(shù)思想影響深遠(yuǎn)。所以，關(guān)于脾虛外感的論治，后世多以東垣為宗。然而，據(jù)筆者研究，在后漢張仲景所著的《傷寒論》中，脾虛外感的證治已經(jīng)初見端倪。

2.1 小建中湯證 《傷寒論》第102條:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《傷寒學(xué)》教材[3]認(rèn)為,“心”即為五臟之“心”，所以將“心中悸而煩”解釋為“心中悸動(dòng)、神煩不寧”。筆者認(rèn)為，此處“心中”當(dāng)解釋為“胃脘”。其理由如下：1)小建中湯既然是“建中”，其主證的病位應(yīng)在中焦脾胃；2)《傷寒論》中，在很多地方，“心中”一詞，都是指胃脘,如“心中則饑”“心中溫溫欲吐”“心中饑煩”等[4]。所以，本證不僅有外感初期的癥狀，還有胃脘部悸動(dòng)而煩的表現(xiàn)，且以后者為主。因此，其病機(jī)為：中焦虛寒，氣血不足，復(fù)被邪擾。用小建中湯溫中補(bǔ)虛，安內(nèi)攘外。

2.2 桂枝人參湯證 《傷寒論》第163條:“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”本證的形成是由于太陽表證誤用下法，導(dǎo)致脾陽受損，故見“利下不止，心下痞硬”，此外，原有之表證仍在，所以，原文稱之為“表里不解”。其病機(jī)為脾胃虛寒兼有表邪不解，治療以桂枝人參湯溫中解表。桂枝人參湯由人參湯(即理中湯)加桂枝而成，用理中湯溫補(bǔ)脾胃之陽氣，加桂枝以驅(qū)散在表之風(fēng)寒。筆者常用此方治療脾虛外感風(fēng)寒之證，療效可靠。

3 病案舉例

劉某，女，38歲，病起于某日外出勞作，到晚上8點(diǎn)才回家，途中汗出當(dāng)風(fēng)。第2天便覺得頭暈，惡風(fēng)寒，不欲食。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站，醫(yī)生診為傷暑感冒，用祛暑解表法治療，效果不佳?？滔掳Y見：面色蒼白，語音低微，惡寒(時(shí)值炎夏，卻必須用毛毯蓋身)，四肢發(fā)涼，近日飲食銳減，每天只能勉強(qiáng)喝點(diǎn)稀粥，頭暈，體倦乏力。舌淡胖、苔白略厚，脈沉細(xì)。綜合分析病人目前癥狀和體征，結(jié)合其發(fā)病原因及治療經(jīng)過，診為脾虛(中焦虛寒)外感，用桂枝人參湯加黃芪、山楂、陳皮之類。藥服1劑，患者惡寒減輕，開始有饑餓感,乃囑其不要暴食。服完2劑，患者惡寒已不明顯，飲食已趨正常，體力有增，但有時(shí)還覺疲乏,即以補(bǔ)中益氣湯原方善后。藥進(jìn)2劑，病人已一切如常，可以下地勞作了。

李東垣在《脾胃論》中說“形體勞役則脾病”[1],由上述病例可知，病人首先是過勞傷脾(也可能是原本就有脾虛的病理基礎(chǔ))，進(jìn)而又復(fù)感風(fēng)寒，而成脾虛外感之證，用桂枝人參湯和補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行治療，取效明顯。

[1]李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:15.

[2]李杲.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1959.

[3]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:北京中國中醫(yī)藥出版社,2003:112.

[4]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.