陳 惠，指導(dǎo)：倪 青

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100053)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)是指體內(nèi)甲狀腺激素分泌過(guò)多所致的機(jī)體神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。根據(jù)甲亢的主要臨床表現(xiàn)如乏力，怕熱多汗，心悸，納多易饑，消瘦，急躁易怒，甲狀腺腫大，手抖，眼突等癥狀，可將其歸入中醫(yī)的“癭瘤”“癭氣”“心悸”“消渴”“振顫”等范疇[2-3]。本病發(fā)展過(guò)程中，辨證分型復(fù)雜，深入探討甲亢不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)及證治規(guī)律對(duì)指導(dǎo)臨床辨證施治具有重要的意義。

1 證治規(guī)律

1.1 初期多實(shí)，以氣郁痰凝為主 甲亢初期，多因患者長(zhǎng)期惱怒憂思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣滯痰凝，或氣滯血瘀，凝結(jié)頸前；或五志過(guò)極化火，灼津成痰，氣痰瘀壅結(jié)于頸前，而成癭病[4-5]。如《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉?！迸R床主要表現(xiàn)為：頸部腫大，質(zhì)軟或韌或硬，咽中異物感，胸悶憋氣，脅痛，急躁易怒，舌紅苔薄白或白膩，脈弦或弦滑。治以疏肝解郁，化痰軟堅(jiān)散結(jié)之法。經(jīng)驗(yàn)用藥：柴胡12 g，赤芍10 g，白芍10 g，炒枳殼12 g，制香附15 g，青皮9 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g。若見(jiàn)舌暗有瘀斑、頸部結(jié)節(jié)質(zhì)硬等血瘀之象，加入活血之品，如當(dāng)歸、牡丹皮、川芎、郁金、姜黃、紅花等。

1.2 中期虛實(shí)并見(jiàn)，陰虛與陽(yáng)亢并重 甲亢中期，肝郁化火，火熱熾盛，火熱灼津耗液，陰液虧虛，熱愈盛，陰愈虧。陰液不足，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，而見(jiàn)陰虛陽(yáng)亢之候；若火熱上炎，則灼傷心陰心液，而致心陰耗傷；若火熱下劫，則耗傷腎陰腎精，而致肝腎陰虧虛。正如《醫(yī)學(xué)入門·癭瘤》曰：“七情不遂，則肝郁不達(dá)，郁久化火化風(fēng)，證見(jiàn)性情急躁，眼珠突出，面頸升火，弦，震顫，肝火旺盛，灼傷胃陰……”。臨床主要表現(xiàn)為：頸部腫大，盜汗，口渴喜飲，消瘦，手足心熱，心煩，急躁善怒，頭暈或脹痛，目干澀或目眩，手抖，舌顫，心悸，失眠，多夢(mèng)，面紅，舌紅少苔或苔花剝，脈弦細(xì)。治以滋陰潛陽(yáng)、化痰散結(jié)之法。經(jīng)驗(yàn)用藥：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮15 g，夜交藤30 g，生龍骨30 g，枳實(shí)12 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g等。陰虛陽(yáng)亢是甲亢最常見(jiàn)的證型，臨證時(shí)當(dāng)審視陰虛或陽(yáng)亢的偏盛而靈活用藥。

1.3 后期以虛為主，以氣陰兩虛多見(jiàn) 陰陽(yáng)互根互用，甲亢病久，失治誤治，遷延不愈，或陰損及氣，或陰虛火旺耗氣，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣”，而致氣陰兩虛，有醫(yī)家[6]觀察大部分甲亢病人隨著病程進(jìn)展,病證多轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。臨床主要表現(xiàn)為：乏力，自汗，盜汗，手足心熱，消瘦，下肢無(wú)力或癱軟，心悸，口干渴，便溏，食欲不振，舌紅少苔或苔花剝，脈細(xì)或弱。治以益氣養(yǎng)陰之法。經(jīng)驗(yàn)用藥：太子參15 g，生黃芪15 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，益母草30 g，馬鞭草15 g等。

1.4 末期虛中夾實(shí)，以脾腎兩虛為主，痰阻水停為次 甲亢后期，若陰損氣耗及陽(yáng)，可導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛之候，故甲亢后期常見(jiàn)到脾腎兩虛之證。脾為生痰之源，痰之動(dòng)本于脾，脾氣虛弱，健運(yùn)失施，不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，而成濕濁內(nèi)停，脾虛濕滯之證。臨床主要表現(xiàn)為：脘腹痞悶，納呆，嘔惡，口淡不渴，頭身困重，便溏，舌體淡胖，舌苔白滑或白膩，脈濡緩。治以健脾化濕，和胃安中之法。經(jīng)驗(yàn)用藥：藿香15 g，佩蘭15 g，姜厚樸10 g，姜半夏9 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g 等。腎主水，腎陽(yáng)虛衰，氣化無(wú)權(quán)，蒸騰無(wú)力,水液泛溢，而致水液停滯體內(nèi)，而成腎虛水停之證。臨床主要表現(xiàn)為：怕冷，四肢及面目浮腫，尿少，舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。治以溫陽(yáng)利水之法。經(jīng)驗(yàn)用藥：杜仲15 g，淫羊藿15 g，仙茅6 g，炒山藥 20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，車前子15 g等。

1.5 氣滯痰凝血瘀貫穿始末 本病初期，或因肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣滯痰凝，或氣滯血瘀，凝結(jié)頸前；或肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，水濕失布，聚濕成痰；或五志過(guò)極化火，灼津成痰，氣痰瘀壅結(jié)于頸前，而成癭病。甲亢后期脾腎兩虛，溫化失職，水液不化，而成濕濁痰飲，痰濕阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不行，血液停留，而致氣滯痰凝血瘀；或因病久入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，而見(jiàn)血瘀之患。有研究[7]認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀是甲亢發(fā)生的根本因素。臨床主要表現(xiàn)為：頸部腫塊質(zhì)硬，面色黧黑，唇甲青紫，月經(jīng)色暗黑伴有血塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或舌下脈絡(luò)曲張，苔白膩，脈細(xì)或澀。治以活血通絡(luò)，化痰祛濕之法。經(jīng)驗(yàn)用藥：當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，雞血藤15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，瓜蔞12 g，夏枯草15 g，穿山龍15 g等。

需要指出的是臨床上以上各個(gè)證型并不是截然分開(kāi)的，臨證時(shí)要根據(jù)實(shí)際的臨床表現(xiàn)進(jìn)行靈活辨證治療。

2 病案舉例

王某,女，26歲，2010年8月28日初診。患者主因工作勞累后出現(xiàn)頸部腫大不適伴心慌、急躁易怒反復(fù)發(fā)作2個(gè)月前來(lái)就診?？滔掳Y:心慌、急躁易怒、怕熱、盜汗，納可、寐欠安，二便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，血管雜音(+)，手抖(+)，突眼(+)，心率82次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：1)頸部B超示:甲狀腺?gòu)浡愿淖?，符合甲亢改變?)甲功示：FT3：11.62 pg/mL↑(1.89-4.49)、FT4：2.68 ng/dL↑(0.75-1.71)、TSH：0.006 μIu/mL↓(0.2-6.2)；血常規(guī)示：WBC：6.00×109/L，L%：44.6%↑，N%：43.9%↓余正常；肝功能示：ALT：61 U/L↑、AST：30 U/L。診斷：西醫(yī)：甲亢；甲亢性肝損害。中醫(yī)：癭病(陰虛陽(yáng)亢型)。醫(yī)囑：1)禁食海產(chǎn)品、辛辣刺激物及堅(jiān)果類食品。2)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3)規(guī)律生活：按時(shí)入睡。4)保持情緒穩(wěn)定。5)控制甲亢：丙基硫氧嘧啶口服早100 μg，晚100 μg。6)中醫(yī)治法：滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮15 g，何首烏藤30 g，生龍骨30 g，枳實(shí)12 g，夏枯草15 g，合歡皮30 g，浙貝母20 g，五味子12 g。30劑，日1劑，水煎服150 mL。

2010年9月29日2診：上方服用30劑。復(fù)查甲功示：FT3：6.16 pg/mL↑、FT4：3.29 ng/dL↑、TSH:0.2 μIu/mL↓，心慌、急躁易怒、睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍怕熱、盜汗，效不更方，繼以滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)之法治療，調(diào)整處方：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮10 g，何首烏藤30 g，生龍骨30 g，枳實(shí)12 g，夏枯草15 g，合歡皮30 g，浙貝母20 g，五味子12 g，炒梔子15 g，女貞子30 g。30劑,日1劑，水煎服150 mL。西藥治療同前。

2010年10月30日3診：上方服用30劑。復(fù)查甲功示：FT3：3.74 pg/mL、FT4：1.43 ng/dL、TSH：0.7 μIu/mL，肝功能示：ALT：25 U/L、AST：25 U/L。仍心慌、偶急躁、納寐可、二便調(diào)、舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。仍以上方加減治療。囑患者堅(jiān)持服藥，定期復(fù)診，根據(jù)病情隨證加減用藥。

2011年7月30日12診：患者已無(wú)明顯不適癥狀。查甲功：FT3：1.58 pg/mL、FT4:2.82 ng/dL、TSH：2.18 μIu/mL，肝功能(-)，血常規(guī)(-)。囑停服中藥，停服丙基硫氧嘧啶。予甲亢寧早晚各3粒，口服3個(gè)月以鞏固療效。

3 小結(jié)

以上辨證分型基本涵蓋了甲亢的病變發(fā)展規(guī)律，即發(fā)病之初為肝氣郁滯，病性屬實(shí)；隨著病程遷延，病情逐漸由輕而重，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由陰虛陽(yáng)亢至氣陰兩虛、脾腎兩虛同時(shí)兼夾濕濁、水停、瘀血等病理產(chǎn)物等虛實(shí)錯(cuò)雜之證。本病治療在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上配合少量西藥治療，具有縮短療程，減輕西藥的毒副作用,減少?gòu)?fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)[8]。同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是身心調(diào)整對(duì)本病的重要性，正確的飲食與生活起居習(xí)慣是防止甲亢病情惡化的有效措施。如飲食上禁食含碘豐富的食物，如海產(chǎn)品(海帶、紫菜、海苔等海藻類及海魚(yú)等)、辛辣刺激物(生蔥、姜、蒜等香料)和堅(jiān)果類(杏仁、胡桃等)等。生活起居上避免劇烈運(yùn)動(dòng)(甲亢嚴(yán)重者需靜臥休息)、生活規(guī)律(晚上十點(diǎn)半之前入睡)，并且保持情緒穩(wěn)定。這些措施不僅可以避免發(fā)生甲亢危象的危險(xiǎn)而且可以減少甲亢并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:880-891.

[2]黃江榮,黃蔚,黃文惠.黃祥武治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2008,15(10):80-81.

[3]李鳴鏑.林蘭辨治甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(2):183-184.

[4]杜積慧.孫敏從肝論治甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志,2008,27(4):273-275.

[5]陳廣滔,高天舒.高天舒教授治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(4):247-248.

[6]葛愛(ài)華,張秋霞.中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢100例療效觀察[J].四川中醫(yī),2004,22(3):51-52.

[7]王喜.甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因病機(jī)及治療思路探析[J].光明中醫(yī),2008,23(2):141-142.

[8]王建軍.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的中西藥結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)[J].新疆中醫(yī)藥,2011,29(6):24-26.