范鐵兵，楊志旭

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

《理虛元鑒》是祖國醫(yī)學(xué)寶庫的重要組成部分，是我國人民與疾病斗爭的智慧結(jié)晶。目前《理虛元鑒》在許多疾病尤其是虛勞病的治療中仍發(fā)揮著重要作用。鑒于其重要的現(xiàn)實意義，本文對其學(xué)術(shù)思想進行了探究。

1 汪綺石生平及成書簡介

汪綺石生于明朝末年，其里籍、生卒年月均無從考證，人稱綺石先生，是我國著名醫(yī)學(xué)家，其“憐世人之病虛勞者，委命于庸醫(yī)，而輕者重，重者危，深可痛傷”，于是深入研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》《靈樞經(jīng)》，并博覽諸家之書，著成虛勞辨治專著《理虛元鑒》。該書是一部專論虛勞病的醫(yī)學(xué)巨著，在虛勞病的治療中占有很高的學(xué)術(shù)地位。

汪綺石之學(xué)出入于李東垣、朱丹溪及薛己之間，他說：“東垣發(fā)脾胃一論，便為四大家之首；丹溪明滋陰一著，便為治勞癥之宗；立齋究明補火，謂太陽一照，陰火自彌。斯三先生者，皆振古之高人”。其同時指出三者皆主于一偏，并不全面。若偏執(zhí)李東垣以治，未免以燥劑補土，則有拂于清肅之肺金；偏執(zhí)朱丹溪之治，全以苦寒降火，則有礙于中州之土化；偏執(zhí)薛己補火之法，則不離蓯蓉、鹿茸、肉桂、附子，則難免助其郁熱。因此，他論治虛勞取三家之長，而不囿于三家之說，所謂“執(zhí)兩端以用中，合三部以平調(diào)”。

2 《理虛元鑒》主要內(nèi)容

該書分為上下2卷，上卷主要闡述虛勞病證治理論，首論虛勞病證得脈法，次論虛勞病因病機及治法，詳細辨析勞嗽、吐血、白濁、遺精、骨蒸等病證。下卷著重論述虛勞病的證治方藥，載有治療虛勞方劑22首，治療虛勞的代表藥物18種，并對藥物進行了詳細的辨析。

3 《理虛元鑒》學(xué)術(shù)思想

3.1 創(chuàng)立虛勞六因?qū)W說 汪綺石在防治虛勞病的臨床實踐中，深入研究虛勞病的病因，重點在于創(chuàng)造性的提出虛勞六因?qū)W說，完善了虛勞六因理論。虛勞的病因主要有6種,即先天之因、后天之因、痘疹及病后失理之因、外感之因、境遇之因、醫(yī)藥之因。

3.1.1 先天之因 受胎之初，父母或年已衰老，或病后入房，或妊娠失調(diào),或色欲過度，這都是腎精虧虛，導(dǎo)致所生之子夭弱，“然其機兆，必有先現(xiàn)，或幼多驚風(fēng)，骨軟行遲；稍長讀書不能出聲，或作字動輒手振，或喉中痰多，或胸中氣滯，或頭搖目瞬，此皆先天不足之征”。

3.1.2 后天之因 每因酒色、飲食、勞倦、七情所傷。色欲傷腎，致腎不強固;思慮傷脾，致脾失健運；勞傷心神，致心神衰憊；郁怒傷肝，致肝失疏泄?！跋葌錃庹撸瑲鈧丶坝诰?；先傷其精者，精傷必及于氣”。臨床中的種種原因均可導(dǎo)致精氣虛損，積而成勞。

3.1.3 痘疹及病后失理之因 痘疹治療失宜，多貽后患。凡“脾泄胃弱，腹痛氣短,神瘁精虧，色白足痿，不耐勞動，不禁風(fēng)寒，種種氣弱陽衰之癥，皆由痘失于補也；凡肺風(fēng)哮喘，音啞聲嘶，易至傷風(fēng)咳嗽等類，種種陰虧血枯之癥，皆由疹失于清也”。

3.1.4 外感之因 汪綺石有云：“傷風(fēng)不醒結(jié)成癆”。若其人“陰血素虧，肺有浮火,一傷于風(fēng)火，因風(fēng)動則癆嗽之癥作矣”，終成癆嗽。

3.1.5 境遇之因 “從來孤臣泣血，孽子墜心，遠客有異鄉(xiāng)之悲，閨婦有征人之怨,或富貴而驕佚滋甚，或貧賤而窘迫難堪。此皆能亂人情志，傷人氣血”，漸而成勞。正是“七情不損，則五勞不成”。

3.1.6 醫(yī)藥之因 “本非癆癥，反以藥誤而成?；虿》且蚋忻岸赜冒l(fā)散,或稍有停滯而妄用削伐，或并無里熱而概用苦寒，或弱體侵邪，未經(jīng)宣發(fā)，因其倦怠，驟患其虛，而漫用固表滋里，遂致邪熱膠固，永不得解”。藥不對癥，醫(yī)之誤也，頻傷正氣，病情日重，積漸成勞。

3.2 虛勞的病機

3.2.1 陰虛之癥統(tǒng)于肺 汪綺石云：“就陰虛成勞之統(tǒng)于肺者言之，約有數(shù)種：曰勞嗽，曰吐血，曰骨蒸，極則成尸疰”。勞嗽之證有四候，即肺有伏逆之火、膈有膠固之痰、皆畏非時之感、胸多壅塞之氣，此四候以肺火伏逆為主，其余三候則相因而至。吐血之證是心火、肝木導(dǎo)致的疾病，其有煎厥、薄厥之分。

因此，陰虛之勞的關(guān)鍵是精血虧虛，虛火上炎，灼傷肺金，失于治節(jié)，進而導(dǎo)致勞嗽、吐血等病證，即“伏逆之火，出于陰虛陽亢，火乘金位，謂之賊邪”。

3.2.2 陽虛之癥統(tǒng)于脾 汪綺石曰:“就陽虛成勞之統(tǒng)于脾者言之，約有三種：曰奪精，曰奪氣，曰奪火。[1]這三奪之中奪氣主于脾，奪精、奪火雖主于腎，但以中氣不守為病理關(guān)鍵。綺石“嘗見陽虛者，汗出無度；……種種不一，然皆以胃口不進飲食，及脾氣不化為最危。若脾胃稍調(diào)，形肉不脫，則神氣精血可以次第而相生，又何有亡陽之虞哉”。

因此，陽虛之勞的關(guān)鍵在于脾虛，中氣不守，失于運化，精氣匱乏，進而導(dǎo)致痿證、痹癥、陽痿病證。

3.3 虛勞治療重在強調(diào)三本二統(tǒng) 汪綺石在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的經(jīng)驗與實踐，在《理虛元鑒》中創(chuàng)造性的提出了治療虛勞的三本二統(tǒng)論。

“治虛三本”中強調(diào)：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！薄耙韵惹褰馂橹?；金氣少肅，即以調(diào)脾為主；金土咸調(diào)，則以補腎要其終”。但是在治脾、治腎的具體方法上，又強調(diào)治脾不可過燥，以免影響肺之清肅，治腎不可過用苦寒，以免妨礙中州脾土的運化。所以治肺要清金保肺，無犯中州之土；治脾要培土調(diào)中，不損至高之氣；治金要金行清化，不覺水自流長，金水才能歸于一致而互生。

“治虛二統(tǒng)”論指出：“治虛二統(tǒng)，統(tǒng)之于肺、脾而已。人之病，或為陽虛，或為陰虛。陽虛之久者陰亦虛，終是陽虛為本。陰虛之久者陽亦虛，終是陰虛為本。凡陽虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于脾也。陰虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也。”前人多論“先天之本”的腎，“后天之本”的脾，鮮有論肺者，而汪綺石獨詳于肺，提出陽虛統(tǒng)于脾，陰虛統(tǒng)于肺的觀點。并且提出“補腎水者，不如補肺以滋其源”“補命火者，不如補脾以建其中”。但這并不是表明其不重視腎，主要是針對前人治陽虛偏補于命火，治陰虛偏補于腎水。

治虛三本二統(tǒng)論，對虛勞的治療指出了新的思路與方法，為完善中醫(yī)虛損學(xué)說產(chǎn)生了深遠的影響，直至今天對于虛勞病的治療，仍有著重要的指導(dǎo)意義。此外對于各種慢性病的治療也同樣具有很好的指導(dǎo)作用。

3.4 重視虛勞預(yù)防觀 《理虛元鑒》中虛勞預(yù)防觀源于《內(nèi)經(jīng)》，并結(jié)合虛勞病的特點有所創(chuàng)新。虛勞預(yù)防觀包含2方面的內(nèi)容：一方面對虛勞強調(diào)未病先防,其在“虛癥有六因”論中指出：“宜調(diào)護于未病之先，或預(yù)服補藥，或節(jié)養(yǎng)心力。未可以其無寒無熱，能飲能食，并可應(yīng)接世務(wù)而恃為無懼也。”并有“虛勞當治其未成”專論，明確提出未病先防的預(yù)防觀；另一方面強調(diào)既病防變，主張要注意情志、勞倦、時令、節(jié)氣等以防止病情加重，并堅持治療以防止半途而廢。

對于虛勞的預(yù)防,提出了6個方面的預(yù)防措施，即六節(jié)、五季防、二護、三候、二守、三禁。如六節(jié)，是指節(jié)嗜欲以養(yǎng)精，節(jié)煩惱以養(yǎng)神，節(jié)憤怒以養(yǎng)肝，節(jié)辛勤以養(yǎng)力，節(jié)悲哀以養(yǎng)肺，以防情志、思慮、勞傷等因素致病。五季防，是指“春防風(fēng)，又防寒；夏防暑熱，又防因暑取冷而感寒；長夏防濕；秋防燥；冬防寒，又防風(fēng)”，以防六淫之邪致病。二護，是指“寒從足起，風(fēng)從肩俞、眉際而入。病者常護此二處，則風(fēng)寒之乘于不意者少矣?！蓖瑯邮菫榱朔乐沽爸虏?。三候，是指要了解時令、節(jié)氣的變化，以在節(jié)氣變遷時注意防護，以預(yù)防疾病的發(fā)生。對于體虛的人最應(yīng)預(yù)防的時令節(jié)氣有三：“一為春初，木盛火生；一為仲夏，濕熱令行；一為夏秋之交，伏火爍金?！庇犬斪⒁忸A(yù)防。二守，“二守者，一服藥，二攝養(yǎng)”。三禁，“治勞三禁，一禁燥烈，二禁苦寒，三禁伐氣是也”。

3.5 傳世名方 《理虛元鑒》中所載方劑，用藥平和，療效確切。如歸養(yǎng)心脾湯由人參、黃芪、白術(shù)、芡實、北五味、甘草、生地黃、酸棗仁、茯神、當歸身、山藥組成，主治夢遺滑精，臨床有報道用于術(shù)后身體虛弱者。補元湯由生地黃、枸杞子、黃芪、白術(shù)、杜仲、牛膝、山藥、茯苓、當歸、甘草組成，主之腎痹，臨床上有報道用于更年期綜合征等疾病的治療。

《理虛元鑒》系統(tǒng)完整的記載了大量的虛勞病理論，有著較高的學(xué)術(shù)價值，對于各種疾病的預(yù)防以及現(xiàn)代慢性病、急性病恢復(fù)期、疾病終末期的治療養(yǎng)護和調(diào)理均有重要的指導(dǎo)意義。

[1]汪綺石.理虛元鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:7-8.