張小勇，趙 慧，劉丹彤，吳 舒，李 濤，陶曉華

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

《傷寒論》[1]確立了中醫(yī)辨證論治體系的基本框架，是我國第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實際的臨床著作，被稱為“啟萬世之法程，誠醫(yī)門之圣書”[2]。筆者在學習和研究《傷寒論》的過程中，體會到仲景對毒性藥物的運用極其講究，在毒性藥物的炮制、配伍、劑量、劑型、煎法、服法、調(diào)護及禁忌等多個方面均有獨到之處。本文擬對《傷寒論》中毒性藥物的調(diào)護加以歸納、分析，探討仲景運用毒性藥物的規(guī)律和特點，進一步指導臨床用藥，提高療效。

1 《傷寒論》中的毒性藥物

本草類專著將毒性作為藥性提出，最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其序中曰：“藥有酸咸甘苦辛五味,又有寒熱溫涼四氣及有毒無毒……?！盵3]明確指出，有毒無毒與四氣、五味一樣，屬藥性之一。《傷寒論》全書載方113首,含有毒性藥物者59方，占總數(shù)的52.2%，共用藥物84味，其中毒性藥物16味，占總數(shù)的19.1%。其毒性藥物分別為大戟、巴豆、水蛭、半夏、瓜蒂、甘遂、杏仁、芒硝、附子、芫花、虻蟲、商陸、蜀椒、蜀漆、吳茱萸、鉛丹。[4]其中附子使用的頻率最高，達19方，其次是半夏17方，杏仁9方,芒硝6方，甘遂、吳茱萸、蜀漆、水蛭、虻蟲各2方,余皆1方。[5]進一步正確認識仲景對毒性藥物的運用，讓毒性藥物服務(wù)于臨床，確保臨床用藥安全，具有重要的意義。

2 《傷寒論》中的服藥方法

《傷寒論》中各方藥多因劑型、藥物用量、藥物毒性、病情緩急、病勢輕重、治法原理的不同，在服用方法上也多有不同，主要體現(xiàn)在服藥次數(shù)、服藥劑量、服藥時間和服藥溫度4個方面。《傷寒論》中對于服藥次數(shù)有一定的講究，有日服、日再服、日3服、分溫再服、分溫3服、分5、6次服、更服等不同的情況，完全是按照病人的反應(yīng)來決定服藥的,這樣才能使藥物發(fā)揮好的效果。[6]多數(shù)方藥為每日2、3服，2服者多早晚分服,3服者多取早午晚3次服用，這與現(xiàn)今的服藥次數(shù)基本一致?！秱摗分袦珓┑淖畛Ｒ?guī)服法是溫服1升，但仲景用藥從不會拘泥一法，多數(shù)方藥的服用劑量是可以靈活變化的。為使藥效得到最大發(fā)揮又不致過用傷正，張仲景小心謹慎地采取試探性給藥方法，如服藥后沒有明顯效果，則逐漸增加服藥劑量。服藥時間間隔越短,越可以使藥物持久發(fā)揮療效。多數(shù)藥方采用每日早晚2次服或是早中晚3次分服的方式，有些方藥則對服藥時間有特殊要求,如晝夜連服等等。根據(jù)方藥的作用和特點，應(yīng)選擇寒溫不同的服藥溫度?！秱摗分谐贁?shù)方藥后沒有明確要求外，多數(shù)都要求溫服。此外，另有要求“適寒溫”“小冷服”的方藥。

3 《傷寒論》中毒性藥物的服法運用

3.1 服藥次數(shù) 對于毒性藥物來說，服藥次數(shù)直接關(guān)系到病患攝入的毒性藥物成分在體內(nèi)累積藥量。因此，服藥次數(shù)要根據(jù)重要的毒性大小以及所治病癥的不同而有所變化。

3.1.1 頻服 頻服是指少量多次服用藥物。含有毒性藥物的方藥采用頻服的方法多是因為藥物毒性小，而病勢較重，需要連續(xù)服藥以達藥效。如麻黃連紹赤小豆湯中杏仁的毒性相對緩而弱，因此在治濕熱發(fā)黃兼表證時“煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡?！币允顾幮С掷m(xù)作用，藥力更強。治療血虛寒厥，內(nèi)有陳寒痼冷的當歸四逆加吳茱萸生姜湯則“去渣，溫分五服”。苦酒湯治療咽痛，病位偏上，“少少含咽之”意在是藥物作用于局部，設(shè)法延長藥物作用于咽部的時間，使藥物的功效得以充分發(fā)揮。

3.1.2 頓服 頓服是指一次性服完1劑藥，其特點是藥量大，往往用于病勢較急或者較重，能夠迅速發(fā)揮藥效。大陷胸丸雖含杏仁略有小毒，但主治病證為病勢較重且病位偏上的水熱互結(jié)證，當急投之，以破邪安正，方后附“煮取一升，溫頓服之?！惫系偕ⅰ皽仡D服之”，涌吐出胸中痰涎實邪，實邪得祛，胸陽暢達，氣機通利。干姜附子湯“頓服”，用于急救回陽。

3.1.3 晝夜不同次服 黃連湯中用半夏半斤，用量如此之大,當謹慎服用，避免中毒。張仲景明“晝而正氣充，夜而邪氣盛”的道理，獨具匠心的運用了“晝?nèi)苟钡姆梅椒?。不僅使藥效得到保障，也避免過用毒性而傷正助邪。同時，黃芩加半夏生姜湯“日再服夜一服”也含有相同之意。

服用毒性藥物時需小心謹慎，但不可拘泥于以上服用次數(shù)，應(yīng)結(jié)合病患實際情況進行調(diào)整，靈活運用。如大青龍湯“一汗出者，停后服”，大陷胸湯方“得快利，止后服”，牡蠣澤瀉散方“小便利，止后服”，抵當丸方“啐時當下血，若不下者，更服”等等，皆為張仲景在觀察病人病情變化之后靈活調(diào)整服用次數(shù)的經(jīng)驗總結(jié)。強調(diào)藥物之用，應(yīng)中病即止，不必盡劑，尤其毒性藥物，更不可妄自使用，損傷正氣。

3.2 服藥劑量 在臨床實踐中，毒性藥物的有效劑量往往與其中毒劑量十分相近。在服用含有毒性藥物的方藥時，服藥劑量須認真考量。服藥劑量小則藥效不能得到發(fā)揮，服藥劑量大則可造成中毒。同時，由于個人體質(zhì)強弱、對藥物的耐受程度各異，為了將藥效充分發(fā)揮又不致中毒，在臨床上應(yīng)用毒性藥物時，就必須采用“因人而異，小量漸加”的原則，充分分析各種可能導致中毒的因素，調(diào)整服藥劑量。

3.2.1 個人體質(zhì)因素導致劑量差異 張仲景在用三物小白散方時，方中用巴豆一分,熬黑去毒后，研磨以白飲和服，在服法上指出“強人半錢，羸者減之”的服藥劑量原則，其意即是要根據(jù)病人的體質(zhì)特點合理服用含毒性藥物，充分體現(xiàn)了張仲景“因人而異，辨證論治”的理論科學性。類似還有十棗湯方，方中重用甘遂、大戟2味毒性藥物,因此，張仲景在此方的服用劑量中強調(diào)“強人服一錢匕，羸人服半錢。”可見仲景十分注重根據(jù)個人體質(zhì)因素來考量服用藥物的劑量。

3.2.2 小劑量試用，逐步加量 在附子甘草湯后所附服法為“溫服一升,日三服。初服得微汗則解，能食，汗止復煩者，將服五合?？忠簧嗾撸朔吆蠟槭肌?；十棗湯“若下后，病不除，明日更服加半錢”，實是張仲景恐發(fā)生中毒反應(yīng)，因此試探性的予以少量湯劑，看是否達到藥效，在逐漸加量。類似方藥還有麻子仁丸方“日三服，漸加，以知為度”，烏梅丸“服十丸……稍加至二十丸?！笨嗑茰健吧偕俸手２火?，更作三劑?！辈窈用⑾鯗健胺譁卦俜?，不解更作?！卑胂纳⒓皽健吧偕傺手?，均體現(xiàn)了服用毒性藥物時宜從小量逐漸增大之原則。

3.3 服藥時間 常規(guī)服藥法一般是2次早晚分服或3次早中晚分服，但對于含有毒性藥物的方藥來說，由于機體對藥物的毒性反應(yīng)具有晝夜耐受性，仍有一些特殊的嚴格規(guī)定。如十棗湯雖含有甘遂、大戟等毒性藥物，仍須“溫服之，平旦服?！币粍t甘遂、大戟的毒效同時也是其藥效，為快速而徹底地逐出水邪和瘀血，要在空腹時服用，加快藥物成分吸收；二則可以減少對胃壁的刺激，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)。烏梅丸“先食飲服十丸，日三服”，也是為了在蛔病發(fā)作之前就服用藥物控制發(fā)作，以達到最大藥效。桃核承氣湯“先其食溫服”以使藥力直達病所，藥效則更加直接。

3.4 服藥溫度 多數(shù)藥物“分溫再服”即可，防止脾胃正氣受損，病情不易恢復。半夏湯服藥溫度需要“小冷服”，一來半夏湯是治療熱性咽痛的方藥，服用熱藥可能會使咽部更加損傷，李東垣《用藥心法》云：“若太熱即破人咽喉，務(wù)在用意”。二來半夏、桂枝皆為溫燥之藥，冷服則可引藥達所，防止寒病客藥。

張仲景在使用毒性藥物的服法時綜合考量了病人的體質(zhì)、病情、病勢等綜合因素，在防止中毒的基礎(chǔ)之上，充分利用毒性藥物中的有效成分，使藥效得到最大的發(fā)揮。在臨床實踐中，講究毒性藥物的服法，靈活運用各種減毒增效的方法，將會使得毒性藥物在疾病的治療過程中發(fā)揮更大作用。

[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.

[2]清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1995:86.

[3]曹元宇.本草經(jīng)[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1987.

[4]胡小玲.《傷寒論》藥物的毒性問題研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2006:1-89.

[5]王緒前.《傷寒論》運用毒藥淺析[J].國醫(yī)論壇，1995,10(1):6-7.

[6]陳利平，王發(fā)渭，劉萍.《傷寒論》之藥物煎服法[J].中華中醫(yī)藥學刊,2009,27(6):1327-1329.